TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

    BS Huỳnh Thị Kim Chi - CKII sản phụ khoa
     Giám đốc games đổi thưởng PSNBC BD
 
·   Hầu hết ung thư cổ tử cung (KCTC) diễn biến từ từ chứ không bùng nổ.
·   Tổn thương tiền ung thư có thể biến thể ở bề mặt
·   KCTC có thể tại chỗ nhiều năm.
·   Phát hiện tổn thương CTC bằng các kỹ thuật tầm soát sẵn có.
·   Tầm soát KCTC giúp giảm tử vong, giảm tỷ suất bệnh.
·   Hiệu quả tùy thuộc tỷ lệ dân số được tầm soát. 
 
1988: Hội Sản Phụ Khoa và Hội Ung Thư Hoa Kỳ thống nhất khuyến cáo:
·   Phụ nữ>=18 tuổi đã hoặc đang hoạt động tình dục tích cực nên khám PK và làm Pap’smear mỗi năm 1 lần.
·   Sau 3 lần Pap (-), khoảng cách tầm soát có thể thưa ra hơn, do BS thăm khám quyết định.
 
Hoa Kỳ:
·   Mỗi năm phát hiện 600.000 ca CIN
 ( cervical intra epithelium neoplasia).
·   KCTC phát hiện giai đoạn sớm hơn trước.
·   Tỷ lệ tử vong  do KCTC giảm từ hàng  1 thành 7  
·   Nguy cơ cao:nữ quan hệ tình dục ở giữa độ tuổi vị thành niên và có nhiều bạn tình.
·   Sàng lọc nhằm phát hiện các tổn thương trong biểu mô CTC (CIN).Bị CIN thời gian ngắn sau lần giao hợp có lây nhiễm nhưng không biết.
·   Tuổi tb KCTCXL trước kia là 50 nay giảm còn 40
·   Ngày nay KCTCXL nhiều hơn ở tuổi
·   Ngày nay KCTCXL nhiều hơn ở tuổi 20-30.
·   Càng ngày càng nhiều K tuyến CTC
 
  Các xét nghiệm tầm soát KCTC
 
         Xét nghiệm tế bào học
                    Pap’smear

·   1949: George Papanicolaou giới thiệu (Pap’smear =Papanicolaou).
·    Xử dụng rộng rãi, phổ biến trên thế giới và Việt Nam.
·    NC khẳng định vai trò của Pap: nhóm có tầm soát bằng Pap có tỷ lệ KCTC XL ít đi 2-10 lần.
·    Phát hiện thay đổi bề mặt tế bào vùng chuyển tiếp CTC, phần lớn do HPV.
·    Độ nhậy từ 37-84%,độ chuyên biệt là 86-100%.
·    Phụ nữ sau MK: Pap phát hiện thấp vì thay đổi cấu trúc giải phẫu và mô học CTC
·    Phải làm Pap nhiều lần liên tiếp  giảm sai số.
  
          Đánh giá một phết tế bào ÂD bất thường

Nguyên nhân của Pap bất thường
·  Ung thư xâm lấn
·  CIN
·  Thay đổi teo
·  Sùi mào gà phẳng
·  Viêm, đặc biệt do Trichomonas và viêm CTC mãn tính
·  Tái tạo sau tổn thương ( chuyển sản)
·  Ung thư âm đạo
·  Ung thư âm hộ
·  Ung thư nội mạc TC, ống dẫn trứng, buồng trứng
·  Xạ trị trước đây
         Lưu ý

·   Pap không là công cụ chẩn đoán mà chỉ là tầm soát.
·   Chẩn đoán phải dựa trên sinh  thiết mô.
·   Pap có giá trị để tầm soát CIN. Các bệnh lý ác tính của thân TC, ống dẫn trứng, buồng trứng hiếm khi có Pap(+).
·   Hầu hết tổn thương CTC từ vùng chuyển tiếp, phải lấy mẫu từ vùng nầy.
 
        Soi CTC

·   Do Hans Hinselman năm 1925.
·   Tin rằng KCTC bắt đầu từ một nốt nhỏ ở bề mặt biểu mô có thể nhìn thấy bằng tăng độ phóng đại và độ chiếu sáng.
·   Biến đổi sinh lý lành tính ở CTC + thay đổi bất thường với tổn thương tiền xâm lấn (XL) hoặc mới XL.
·   Nhưng lúc đó quan niệm không rõ ràng và xử dụng thuật ngữ soi không chính xác
 
·   1960s: chấp nhận nhiều hơn nhưng chưa cao vì Pap rẻ hơn, dễ làm hơn,(-) giả thấp hơn so với soi CTC do 1 BS mới thực hiện.
·   Qua 20 năm, soi CTC trở nên:
   - phổ biến hơn
   - kỹ thuật hỗ trợ Pap (căn bản khoa học,thuật ngữ soi CTC).
Nạo kênh CTC sinh thiết (ECC)

*  Chỉ định: Tất cả bệnh nhân soi CTC, trừ khi đang có thai,
*  ECC được làm từ lỗ trong tới lỗ ngoài CTC.
ECC: nạo hết chu vi nhưng không lấy muỗng nạo ra, nạo 2 lần, phải lấy được mô đệm CTC nếu có thể
 
 HPV

·   Phát hiện là nguyên nhân KCTC từ 1976
·   Có HPV ở 95-100% KCTC và 75-95% HSIL
·   Trên 100 chủng HPV.
·   2 nhóm nguy cơ cao sinh K và nguy cơ thấp sinh mụn cóc, chồi sùi...
·   HPV 16,18 có ở >=70% KCTC
 
·  Thời gian tb từ khi bắt đầu nhiễm HPV đến xuất hiện KCTCXL: 15 năm, có thể 4,5 năm tùy tình trạng miễn dịch và các yếu tố nguy cơ phối hợp.
·  80% bị nhiễm HPV thoáng qua, không triệu chứng, tự khỏi (50% kéo dài khoảng 8 tháng,30% khoảng 12 tháng,9% khoảng 2 năm).
·  Nhiễm HPV mãn tính thường gặp ở người lớn tuổi.
·  Tái nhiễm hoặc nhiễm thêm các chủng khác.
 
·  2 kỹ thuật xét nghiệm phát hiện HPV là HPV DNA PCR và HPV DNA Hydrid Capture.
·  PCR phát hiện và định danh được HPV với mẫu ít siêu vi.
·  HPV DNA Hydrid Capture cho biết HPV thuộc nhóm nguy cơ cao hay thấp nhưng không định danh được túyp,mẫu cần nhiều siêu vi.
·  HPV DNA: công cụ XN hỗ trợ đắc lực cho Pap.

Khoét chóp

Chỉ định:
·  ECC(+)
·  Pap(+) + soi CTC (+) + sinh thiết có KCTC vi XL (xác định mức độ lan rộng).
·  Nghi có bất thường ở kênh CTC nhưng giới hạn tổn thương không nhìn thấy dưới soi.
·  Hậu MK có Pap bất thường (tổn thương thường nằm trong kênh CTC).
·  Khoét chóp hẹp chỉ lấy phần kênh CTC thôi nếu cổ ngoài không thấy tổn thương và lỗ CTC đủ rộng.
·  Hoa Kỳ: khoét chóp CTC để chẩn đoán, nhân thể được dùng điều trị cho người trẻ còn muốn có con.
·  Các nước khác như Châu Âu: khoét chóp  chính là một phương pháp điều trị CIN.
·  Bằng dao  may đáy bằng mũi Stumdorf hoặc đốt cầm máu và để hở
·  Bằng Laser không nhập viện,không đau bụng kinh sau phẫu thuật nhưng 63% có artifact khó đánh giá bờ cắt và khó nhận biết CIN về sau.
·  Bằng vòng điện ( Loop electrosurgical excision procedure= LEEP)
·  Làm ngoại trú
·  Mẫu mô đủ để khảo sát.
·  Chẩn đoán và điều trị được làm cùng một lúc.
·  KCTCXL giai đoạn sớm được xác định trong khi soi CTC trước đó không thấy.
·  1-2% bị chảy máu.
·  Tác hại lâu dài trên thai nghén không rõ nhưng vẫn thấy nhiều người có thai sau LEEP