I.  Nhắc lại sinh lý tổng hợp kích thích tố tuyến giáp (TG): 
1. Thu gom    →    sự tích tụ iodide trong huyết tương nhờ bơm iodide
                        ↑
               TSH, thiếu iodide 
2. Hiện tượng iode hóa: iodide phản ứng với 1 Peroxidase và các nhóm Tyrosyl của chất Thyroglobulin để thành lập Monoiodotyrosine(T1) và Diiodotyrosine(T2)
Propyl Thiouracil (PTU) và Methimozol(TAP) cản trở hiện tượng iode hóa.

3. Ghép cặp   →    Thyroxine(T4) và Triiodothyronine(T3)
 
                                               Protease
4. Phóng thích  →   T4 và T3   →   máu
        ↑         ↑                              
     TSH   Iodine
 
5. Hiện tượng đảo ngược ngoại biên  →    T4(máu)  →   T3 hoạt động và rT3 bất hoạt
                                                                       TBG
                                                                        FT4
 
PTU cản trở hiện tượng nầy, còn Propanolol và Glucocorticoids làm giảm hiện tượng nầy

 II.  Tổng quan về bệnh tuyến giáp và thai.
-          Bệnh TG thường ở nữ
-          Thai tác động  đáng kể trên chức năng và sinh lý bt của TG gây thay đổi giống bệnh lý TG  nên phải diễn dịch cẩn thận
-          TG được điều hòa bởi tuyến yên và hạ đồi
-          Hạ đồi tổng hợp và tiết ra TRH (thyroid releasing hormon)=neuro transmitter
-          TRH kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và phóng thích TSH ( Thyrostimulating hormon)
-          TSH kích thích TG tổng hợp và phóng thích T3 và T4
-          T3,T4 phản hồi âm lên TSH, chủ yếu ở tuyến yên
-          Cuối tam cá nguyệt 1, trục tuyến yên-tuyến giáp của thai hoạt động: đo được TRH và TSH ở hạ đồi và tuyến yên thai từ tuần 10; TSH và T4 có trong máu từ tuần 12, lúc đầu thấp cho đến 30 tuần thì T3 và T4 tăng cao đến đỉnh

 III.             Cường giáp
 Tần suất: 2/1000 thai, 90% là bệnh Grave= bệnh tự miễn, trong máu có kháng thể gây kích thích TG.
      Cuối thai kỳ →  bệnh cải thiện, hậu sản  →  bệnh nặng lên

2. Các bệnh khác: u độc tính lan tỏa, đa u tuyến giáp độc tính, viêm TG bán cấp, viêm TG Hashimoto và bệnh nguyên bào nuôi.
3. Chẩn đoán:

-          Nhịp tim nhanh
-          Giảm cân
-          Không chịu nổi sức nóng
-          Âm thổi tâm thu

4. Chẩn đoán phân biệt:

-          Thay đổi sinh lý bt ở thai nghén
-          Dầy da
-          Mắt lồi

5. Chẩn đoán xác định:

-          FT4 tăng
-          FT3 tăng
-          TSH giảm
-          FTI tăng ( Free Thyroxin Index) = T3RU x TT4/100
T3RU: Resin Uptake Test → đo Thyroid Binding Globulin hoặc kích thích tố TG gắn với Protein                          

6. Nguy cơ cho mẹ:

-          Cường giáp không làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản
-          Thai nghén không làm tệ hơn và không làm thay đổi cách xử trí của bệnh TG
-          Sợ nhất là cơn bão giáp vì gây 25% tử vong, thường đi sau stress như CD, MLT hoặc phẫu thuật khác.
Triệu chứng bão giáp:

• sốt cao, thường vài giờ sau sanh hay sau mổ
• nhịp tim nhanh, không tỷ lệ với sốt cao →   suy tim
• rung nhĩ + đáp ứng tâm thất nhanh
• tiêu chảy,ói mửa, mất nước,đau bụng
• bất thường hệ thần kinh trung ương: bất ổn, co gật, tâm thần, lơ mơ hoặc hôn mê
• Nguy cơ cho con:

-          T3 và TSH không qua nhau
-          Kháng thể kích thích tuyến giáp, TRH, kháng thể thụ thể TSH, PTU, Methimozol và Iode đều đi qua nhau  →  thay đổi sinh lý bào thai
-          TG bào thai sau 12 tuần cô đặc Iodine ở nồng độ caohơn TG của mẹ.
-          Dùng scanning chẩn đoán hay hấp thu đồng vị phóng xạ I 131 hoặc Technetium 99 sẽ gây nguy cơ cho sự phát triển thai

• sanh non ( 11-25%)
• chết lưu ( 8-15%)
• giảm cân trung bình của trẻ sơ sinh
• tăng nhiễm độc giáp cho thai và sơ sinh do immunoglobulin ( ở bệnh Grave) đi qua nhau  →  10% con của mẹ bệnh Grave bị nhiễm độc giáp.

* chẩn đoán bằng cách đo thấy tăng immunoglobulin kích thích giáp ( Thyroid Stimulating Immunoglobulin = TSI ) và kháng thể thụ thể TSH ở mẹ cao trong tam cá nguyệt 3
      * bệnh thường thoáng qua, chỉ kéo dài 2-3 tháng sau đẻ. Nhưng trẻ vẫn có thể bị
     cường giáp về sau dù TSI (+) hay (-)
      * nhiễm độc giáp gây dính sọ, mắt lồi, suy tim, gan to, lách to.
      * sự phát triển của độc giáp trẻ sơ sinh không tùy thuộc vào bệnh TG của mẹ
8.  Xử trí:
-          Trước khi có thai: tốt nhất là điều trị trước khi mang thai bởi BS chuyên khoa và không tự ý ngưng điều trị
-          Trước sanh:

• lâm sàng (+), xét nghiệm(+)   →   điều trị
• lâm sàng(-), xét nghiệm (+) rõ  →   điều trị ngay nhưng phải theo dõi sát để duy trì xét nghiệm TG trong giới hạn cao của mức bình thường.
• Phác đồ điều trị cường giáp chia thành 5 loại:

+ Thioamides: điều trị chủ yếu khi có thai.
    Thuốc thường dùng là PTU, 300-450mg/ngày chia 3 lần, trong 4-6 tuần
                              hoặc TAP 35-45mg/ngày
    2 thuốc nầy không gây biến chứng cho thai
    Theo dõi FT4 và FTI để tránh nhược giáp cho mẹ.
    Khi FT4 và FTI giảm →  giảm liều thuốc còn 1/4 - 1/3 trong khoảng 3-4 tuần
 + Beta-blockers:để giảm triệu chứng ác tính trong lúc bắt đầu điều trị Thioamides
+ Iodides: chỉ dùng điều trị trước mổ để giảm tưới máu vào TG và phòng ngừa  
   cơn bão giáp
+ Radioactive iodine: tuyết đối cấm trong thai kỳ
+ Phẫu thuật: chỉ cho bệnh nhân không đáp ứng thuốc hay kháng thuốc., ít được
   chỉ định trong thai kỳ
-          Chuyển dạ sanh: không có gì đặc biệt về mặt sản khoa nhưng phải cảnh giác bão giáp, nhất là khi không chẩn đoán cường giáp trước. Nếu nghi ngờ bão giáp phải xét nghiệm ngay TSH,FT4, FTI đồng thời điều trị thích hợp ngay trong khi chờ kết quả XN
-          Sau sanh:

• chú ý vì bệnh có thể nặng hơn
• giảm liều thuốc
• xác định nguyên nhân cường giáp
• gây nhược giáp thoáng qua trẻ sơ sinh 1-5%

 IV.  Nhược giáp:

1. Nguyên nhân nhược giáp: thường thứ phát sau khi TG bị phá hủy do:

-          hiện tượng tự miễn
-          phẫu thuật
-          điều trị Iode đồng vị phóng xạ

2. Chẩn đoán: dựa trên:

-          tiền sử, bệnh sử
-          mệt mỏi, không chịu được lạnh, da khô,tóc khô,bón,phù quanh mí mắt,tăng cân
-          XN: giảm TT4, FTI, FT4,
              Tăng TSH, kháng thể kháng microsome(antimicrosomol), antithyroglobulin
3.   Nguy cơ cho mẹ/con:
-          Nhược giáp →  giảm khả năng sinh sản, xẩy thai, DTBS, thai chết lưu, tổn thương  thần kinh cho trẻ sơ sinh nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau sanh
-          Khi có thai, nguy cơ sợ nhất là hôn mê do phù cứng vì gây 20% tử vong ( hiếm)
-          Triệu chứng lâm sàng hôn mê do phù cứng:

• tăng nhiệt độ
• nhịp tim chậm
• giảm DTR
• Thay đổi tri giác
• Giảm Na/máu, đường huyết,oxy
• Tăng CO2

-          Khi chẩn đoán xác định  →   phải điều trị ngay bằng kích thích tố TG cùng với chăm sóc đặc biệt. Kết quả điều trị sẽ có sau 12-24 giớ

3. Xử trí:

-          Trước khi có thai:

• có thể vô sinh
• tư vấn bn không nên có thai đến khi điều trị đạt mức quân bình

-          Khi có thai:

• phải đảm bảo thuốc điều trị an toàn cho thai
• điều trị thay thế đầy đủ  →  kết quả tốt, rẻ tiền

-          Triệu chứng lâm sàng nhược giáp bẩm sinh:

• lưỡi to,trán rộng,nhược cơ,khó ăn,khó thở,bụng căng mà không ói
• tăng Bilirubin/máu
• XN :TSH tăng và T4 giảm
• Điều trị:

-          Levothyroxine 0.01mg/kg
-          Đo T4 để đánh giá điều trị
-          Dự hậu tốt nếu điều trị sớm

TÓM TẮT XỬ TRÍ CƯỜNG GIÁP
TRƯỚC KHI CÓ THAI
-          Chẩn đoán cường giáp trước có thai để khi có thai làm lại chẩn đoán và điều trị thích hợp
-          Tư vấn liên quan đến nhu cầu tiếp tục điều trị trong khi có thai, xét nghiệm hằng loạt, nguy cơ chu sinh
TRƯỚC SANH
-          Tiếp tục điều trị bằng Thioamide để duy trì bn ở tình trạng bình giáp
-          Dùng Beta-blockers nếu có triệu chứng than phiền ( tăng nhịp tim, đánh trống ngực)
-          Khảo sát chức năng tuyến giáp mỗi 1-3 tháng
-          Siêu âm thai hằng loạt d0e63 tìm chậm phát triển bào thai hoặc có bước cổ bào thai
-          Xử trí bảo giáp nếu có xảy ra
CHUYỂN DẠ/SANH
-          Không có xử trí đặc hiệu
SAU SANH
-          Quan sát các triệu chứng xấu có thể xảy ra nếu nghi ngờ nguyên nhân miễn dịch
-          Điều chỉnh liều Thioamide tùy theo các tham số xét nghiệm và triệu chứng lâm sàng
-          Đánh giá toàn thể XN cường giáp để có điều trị thích hợp
      -    Đánh giá trẻ sơ sinh để tìm xem có bướu cổ và nhược giáp thoáng qua hay không?
                                                          XỬ TRÍ BÃO GIÁP
 

THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

PTU 600-800mg, uống ngay lập tức, kế đó 150-2000mg mỗi 8 giờ Hay TAP 60-100mg đặt hậu môn, tiếp theo 10-20mg đặt hậu môn mỗi 8 giờ SSKI( potassium iodide)2-5 giọt uống mỗi 8 giờ Hay NAI 0.5-1g tĩnh mạch mỗi 8 giờ DEXAMETHASONE 2mg tĩnh mạch mỗi 6 giờx4 liều PROPANOLOL 20-80mg uống hay 1-10mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Nếu có chống chỉ định PROPANOLOL thì dùng RESERPINE hay GUANETHIDINE PHENOBARBITAL 30-60mg uống mỗi 6-8 giớ

Truyền địch và điện giải       Hạ sốt như SASICYLATES, ACETAMINOPHENS hay chườm lạnh Cho năng lượng=truyền đường Điều trị bệnh nội khoa tiềm ẩn kèm theo DIGOXIN điều trị suy tim, O2

TÓM TẮT XỬ TRÍ NHƯỢC GIÁP
TRƯỚC KHI CÓ THAI
-          Nghỉ đến nhược giáp khi chẩn đoán VS hay RLKN
-          Trì hoãn có thai đến khi liều thuốc điều trị đạt tới mức duy trì
TRƯỚC SANH
-          Tiếp tục điều trị nội tiết TG thay thế
-          Khảo sát chức năng TG mỗi quí
-          Quan sát có bị phù cứng không?
-          CHUYỂN DẠ/SANH
-          Không có chăm sóc gì đặc biệt
SAU SANH

- Quan sát sự gia tăng bệnh TG phó lâm sàng(subclinical) có thể hiện diện với cường giáp thoáng qua