BS Lê Thị Lan Ly
                                                                                                           (Khoa Phụ - KHHGĐ, BV.Phụ Sản Nhi Bình Dương)
 
Giới thiệu
-         Thai ngoài tử cung (TNTC) là khi thai làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung.
-          Hơn 95% TNTC liên quan đến ống dẫn trứng.
-         Tần suất mắc TNTC chiếm 1-2% thai nghén
-         Hiện nay thai bám vết mổ cũ cũng là vấn đề lớn của sản khoa.
Yếu tố nguy cơ
-         Yếu tố nguy cơ lớn nhất là bệnh lý ống dẫn trứng do nhiều nguyên nhân, đặc biệt là sau nhiễm Chlamydia trachomatis sinh dục.
-         Viêm nhiễm phụ khoa ảnh hưởng lên vòi trứng.
-         Tiền sử phẫu thuật vòi trứng: tái tạo vòi trứng, phẫu thuật nối vòi trứng sau đình sản.
-         Tiền sử bị TNTC.
-         Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và chuyển phôi.
-         Bất thường giải phẫu của vòi trứng: polyp, túi thừa.
-         Đang sử dụng dụng cụ tử cung
-         Hút thuốc lá, quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, thụt rửa âm đạo…
Vị trí thai ngoài tử cung (hình 1)
 

Triệu chứng lâm sàng
a.     TNTC chưa vỡ

•  Tam chứng:

-         Trễ kinh: gặp trong 75-90% các trường hợp.
-         Ra máu âm đạo bất thường(chiếm 56%) có thể thay đổi từ mức độ nhẹ như rỉ máu đến ra nhiều như máu kinh.
-         Đau hạ vị (chiếm 99% các trường hợp)
(Hình 10) 
 
 .....
(Hình 2 )                                     (Hình 3)
 
.......                                            ..............
 
 thai ngoài tử cung bên phải                         thai ở cổ tử cung
 
 
 
 
 
 
(Hình 4)                                              (Hình 5)

 ............                                        ......................
 
thai bám vết mổ cũ                                                             thai trong ổ bụng
 
 
b.    TNTC vỡ gây xuất huyết nội
-         Là một cấp cứu phụ khoa, có thể dẫn đến tử vong nên cần được xử trí nhanh chóng.

• Triệu chứng:

-         Bệnh nhân đau bụng nhiều, đau dữ dội, hoa mắt chóng mặt.
-         Biểu hiện choáng mất máu: da xanh, niêm tái nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, nặng có thể hôn mê.
 
 
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm chính trong chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung là sự tiến triển của nồng độ βhCG và hình ảnh siêu âm.
 
Chẩn đoán phân biệt
-         Dọa sảy thai và sảy thai không trọn
-         Vỡ nang hoàng thể
-         U buồng trứng xoắn
-         Viêm nhiễm cấp vùng chậu
-         U xơ TC thoái hóa
-         Viêm ruột thừa, viêm đài bể thận, viêm tụy…
 
 
Điều trị TNTC
 
(Hình 11)


...........
 

•  Theo dõi TNTC thoái triển

Khoảng 80% TNTC có βhCG ≤ 1000 mUI/mL sẽ không vỡ tự nhiên mà thường thoái triển tự nhiên.
Áp dụng cho các trường hợp sau:
-         Bệnh nhân có huyết động học ổn định.
-         Siêu âm có kích thước khối thai < 2cm
-         βhCG < 1000 mUI/mL và giảm dần theo thời gian.

•  Điều trị nội khoa TNTC bằng Methotrexat (MTX) khi đủ các điều kiện sau:

-         Huyết động học ổn định
-         TNTC chưa vỡ
-         Kích thước thai < 3,5cm và không có tim thai
-         βhCG < 5000 mUI/mL
-         bệnh nhân mong muốn điều trị
 

•  Điều trị ngoại khoa

(Hình 12)
 
...............
 

Chỉ định:
-         TNTC đã vỡ hoặc chưa vỡ nhưng huyết động học không ổn định
-         Chống chỉ định dùng MTX
-         Điều trị MTX thất bại
-         Có bệnh lý hiếm muộn do nguyên nhân vòi trứng cần cắt bỏ và có kế hoạch làm IVF
-         Có thai trong tử cung cùng tồn tại
-         Mong muốn triệt sản.
(Hình 6 )                                      ( Hình 7)

 
 

•    Một số trường hợp TNTC đặc biệt:

1.    TNTC góc sừng sau khi đã mổ cắt vòi trứng cùng bên.
- Bệnh nhân 30 tuổi, PARA 1021, tiền căn sanh mổ và đã cắt vòi trứng trái do thai ngoài tử cung. Bệnh nhân có thai tự nhiên, đi khám siêu âm : thai ngoài tử cung góc sừng trái, xét nghiệm βhCG 20.774 mIU/mL. Bệnh nhân được nhập viện mổ.
 
(Hình 8)

 .......
 
2.    TNTC và thai trong cùng tồn tại
Case lâm sàng: bệnh nhân nữ 27 tuổi, tiên căn sanh thường 2 lần, một lần mổ cắt tai vòi phải do TNTC cách 7 năm,trễ kinh 12 ngày,thử que dương tính.
Tình trạng lúc nhập viện:không đau bụng không ra huyết.
Siêu âm: 01 túi thai trong lòng tử cung, bờ đều,bên trong có Yolk sac, chưa thấy phôi thau, kt # 10x8 mm; đồng thời trong cơ tử cung ở vùng đáy góc (p) có hình ảnh túi thai thứ 2 kích thước 12 x 13mm, bên trong có Yolk sac, chưa có phôi, cơ tử cung nơi mỏng nhất ở vùng đáy góc (p) # 2.3mm
Xét nghiệm hCG lúc nhập viện: 14358,6 mIU/mL
                   Sau 2 ngày : 30934,6 mIU/mL
(hình 9)

 ............
 
3.    TNTC sau khi đã triệt sản.
Bệnh nhân 39 tuổi, PARA 2002, sanh mổ 2 lần, đã thắt 2 ống dẫn trứng, bệnh nhân muốn có thêm con, mổ tái tạo vòi trứng nhưng thất bại. Bệnh nhân được làm IVF, sau 2 tuần βhCG dương tính, sau đó siêu âm: thai ngoài tử cung phải chưa vỡ, xét nghiệm βhCG 2369 mIU/mL.Bệnh nhân được nhập viên phẫu thuật.