XỬ TRÍ THIỂU ỐI THAI ĐỦ THÁNG TẠI BV PS N BÌNH DƯƠNG
           Bs Huỳnh Thị Kim Chi,
           BS Nguyễn Ngọc Dung, BS Nguyễn Hữu An và cs

Tóm tắt:

Những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai  trong nước có khuynh hướng tăng cao. Một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai là do các BS có chỉ định mổ sớm khi thấy thiểu ối trong khi nếu thiểu ối đơn thuần thì không phải tất cả thai nhi bị đe dọa trầm trọng. Vì vậy cần phải thăm dò sức khỏe thai nhi bằng cách  làm NST, OCT trước khi quyết định mổ. Việc tìm kiếm ra phác đồ xử trí đúng mức thai đủ tháng thiểu ối sẽ giúp giảm thiểu tỷ lệ mổ lấy thai. Thống kê 9 tháng năm 2006 BVPSBCBD đă nhận và điều trị theo phác đồ xây dựng tại BV cho 207 bệnh nhân thiểu ối , chiếm tỷ lệ 12,08% trong tổng số sản phụ  có đo chỉ số ối trong vòng 24 giờ. Kết quả  68,6% sanh ngă âm đạo, 31,4% mổ lấy thai, không có trẻ sơ sinh có apgar xấu. Tỷ lệ sanh ngã âm đạo do chuyển dạ tự nhiên sau khi làm NST khá cao, 83,9% trong khi tỷ lệ có thể khởi phát chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ ở nhóm chưa chuyển dạ cũng không thấp,70%. Tỷ lệ mổ lấy thai do đe dọa suy thai trong thiểu ối thực chất chỉ chiếm 7,7% nhưng do vết mổ cũ  quá nhiều cộng với các chỉ định sản khoa khác đă khiến tỷ lệ MLT của nhóm thiểu ối tăng hơn so với tỷ lệ MLT chung của BV (19.7%). Dẫu sao tỷ lệ nầy cũng vẫn chấp nhận được đối với nhóm thai kỳ nguy cơ cao , góp phần giảm bớt mổ lấy thai quá sớm cho bệnh nhân.

I. Đặt vấn đề

Thiểu ối được định nghĩa là khi lượng nước ối được đo dưới siêu âm ở khoang ối lớn nhất (không tính tay chân hoặc dây rốn thai nhi) dưới 3, 2, 1cm tùy theo mức nhẹ,trung bình, nặng. Một định nghĩa khác ngày nay được xử dụng nhiều hơn, đó là khi chỉ số ối  (AFI) nhỏ hơn 5cm hoặc dưới bách phân vị thứ 5 tính theo tuổi thai ( 3 ). Bất kể nguyên nhân gây thiểu ối, nguy cơ đối với mẹ thường không trầm trọng nhưng mẹ thường bị tăng chỉ định khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai do nguy cơ đối với con như thai suy trường diễn, dị dạng thai nhi hay chèn ép dây rốn. Nguy cơ đối với con thường nặng nề hơn và tùy theo nguyên nhân gây thiểu ối nhưng thường nhất là trẻ bị non tháng do phải chấm dứt thai sớm. Ngoài ra thai nhi  có thể bị thiểu sản phổi và bất thường bộ xương do ít nước ối. Do thai có nhiều nguy cơ hơn nên phần lớn các BS sản khoa rất sợ chấm dứt thai kỳ thiểu ối bằng ngã âm đạo  mà hay chỉ định mổ lấy thai để kết thúc sớm và không gây sang chấn cho trẻ. Dần dần chỉ định mổ lấy thai do thiểu ối càng được áp dụng rộng rãi đến nỗi thiểu ối, lại là thiểu ối đơn thuần ( dich từ oligohydramnios isolated ) đã góp phần trong những  nguyên nhân mổ lấy thai tại nhiều games đổi thưởng (1,2 ) nâng tỷ lệ mổ lấy thai tại các nơi nầy lên quá cao.
 
BVPSbcBD mỗi năm cũng tiếp nhận một số lớn thai kỳ thiểu ối. Trên cơ sở luận lý và các tài liệu tham khảo, chúng tôi đã xây dựng  phác đồ xử trí tích cực để chấm dứt an toàn 1 thai kỳ thiểu ối mà không quá lạm dụng chỉ định mổ lấy thai. Đề tài nầy nhằm mục đích tổng kết  điều trị để rút kinh nghiệm.
 
II. Mục tiêu nghiên cứu:
 
1.       Mục tiêu tổng quát: tình hình thai đủ tháng thiểu ối và đánh giá kết quả xử trí  tại BVPSBCBD
 
2.       Mục tiêu cụ thể:
 
- Tính tỷ lệ thai kỳ đủ tháng thiểu ối
 
- Tính tỷ lệ bệnh lý kèm theo thiểu ối
 
- Tính tỷ lệ sanh ngã âm đạo và tỷ lệ mổ lấy thai đích thực có liên quan thiểu ối
 
- Tính tỷ lệ trẻ sơ sinh có apgar xấu do thiểu ối
 
III. Phương pháp nghiên cứu:
 
- Tất cả bệnh án từ 1/4/2006-31/12/2006 có siêu âm chẩn đoán ối trong vòng 24 giờ trước nhập viện được thu thập thông tin theo đề cương . Báo cáo nầy chỉ bao gồm các ca tuổi thai >= 37 tuần được chẩn đoán dựa theo kinh chót  hoặc siêu âm đầu, có thiểu ối nhưng chưa vào chuyển dạ (CD) hoạt động. Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê thông thường. Mối tương quan được tính giữa cách sanh với vô ối hoặc thiểu ối, giữa cách sanh với cách khởi phát chuyển dạ.
 
- Một số định nghĩa xử dụng: ở đây chia 3 mức độ thiểu ối trên cơ sở bảng chỉ số nước ối trong thai kỳ bình thường của Callen (3 ) và dựa trên định nghĩa thiểu ối được đa số các nhà sản khoa và siêu âm xử dụng.  Tuy rằng chia 3 mức độ nhưng để cho gọn thì gọi chung là thiểu ối
 
     + Thiểu ối nhẹ : khi AFI  = 5 - <7cm
 
     + Thiểu ối : khi AFI = 2 - < 5cm
 
     + Vô ối: khi AFI < 2cm
 
- Phác đồ xử trí thai đủ tháng thiểu ối được áp dụng tại BVPSBCBD:
 
     Khi có chẩn đoán siêu âm là thiểu ối thì phòng khám cho nhập viện vào khoa sanh. Khi thai có tuổi thai
 
    từ 37 tuần trở lên thì:
 
1. Làm NST ( Non Stress Test) để đánh giá sức khỏe thai nhi.
 
v    Bất kể NST có kết quả ra sao, nếu thiểu ối có thêm nguyên nhân sản khoa khác có chỉ định mổ  tuyệt           đối hoặc tương đối, thí dụ như ngôi bất thường, xương chậu hẹp, vết mổ cũ,suy dinh dưỡng bào thai         nặng…thì  chuyển mổ lấy thai( MLT), gọi là MLT chủ động .
 
v    Nếu NST không đáp ứng mà dao động nội tại quá kém thì đánh thức thai nhi và làm lại NST lần 2 sau 1 giờ. Nếu kết quả vẫn như  thế thì chuyển mổ lấy thai, gọi là MLT do đe dọa suy thai.
 
2. Nếu NST có đáp ứng  hoặc không đáp ứng nhưng dao động nội tại khá thì làm tiếp OCT ( Ocytocin Challenge Test)
 
v    Nếu OCT dương tính thì chuyển mổ lấy thai, cũng gọi là MLT do đe dọa suy thai
 
v    Nếu OCT âm tính thì bắt đầu chấm dứt thai kỳ: Tính điểm Bishop
 
·        Nếu Bishop < 2 : đặt ÂD Misoprostol 25mcg khoảng cách mỗi 8 giờ cho đến khi tử cung có 3 cơn gò trong 10 phút. Nếu TC lúc đó có cơn gò tốt thì để chuyển dạ tự nhiên, nếu không thì chuyển qua truyền oxytocin để chỉnh gò cho tốt
 
·        Nếu Bishop >= 2: tăng co bằng truyền Oxcytocin
 
·        Nếu tử cung có cơn gò tốt ngay sau khi làm OCT thì để chuyển dạ tự nhiên
 
3. Theo dõi chuyển dạ 100% ca bằng monitor, ghi nhận dao động nội tại, nhịp giảm sớm, nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định và xử trí hồi sức thai tùy trường hợp
 
4. Nếu xuất hiện tim thai (TT) suy trong chuyển dạ hoặc  do nguyên nhân sản khoa khác có chỉ định mổ hoặc rặn không chuyển do bất xứng đầu chậu được chuyển mổ lấy thai, gọi là mổ lấy thai cấp cứu. Dù có TT suy nhưng các  ca nầy không xếp vào nhóm đe dọa suy thai trong thiểu ối.
 
5. BS phòng sanh hoặc BS trực và NHS trưởng tour  trực  sẽ chấm điểm apgar trẻ sơ sinh lúc 1 phút và lúc 5 phút, kiểm tra xem bé có dị dạng không để đối chiếu với siêu âm tiền sản. BS và NHS khoa hậu sản theo dõi bé giai đoạn hậu sản
 
 IV. Kết quả: được trình bày qua các bảng
 
 Bảng 1: Tỷ lệ thai thiểu ối , tỷ lệ mổ lấy thai chung của BVPSbcBD
 
 

	TS	Sanh ngã ÂD	Mổ lấy thai
TS sanh và mổ ( bao gồm các ca có và không SÂ ối )	3646	2920          80.09%	726          19.91%
TS thai > = 37 tuần có siêu âm ối trong vòng 24 giờ trước nhập viện, chưa CD hoạt động	1713	1376         80.33%	337         19.69%
TS thai > = 37 tuần thiểu ối, chưa CD hoạt động	207
Tỷ lệ thiểu ối  %	12.08

Bảng 2 : Tuổi
 

Trung bình	27,3
Độ lệch chuẩn	5,3
Nhỏ nhất	17
Lớn nhất	43

Nhận xét: Thiểu ối xảy ra ở mọi lứa tuổi

Bảng 3: Số con sống
 

Số con	Số ca	%
0	127	61.4
1	64	30.9
>=2	16	7.7
Tổng cộng	207	100

 
Nhận xét: Thiểu ối xảy ra ở mọi tiền thai

Bảng 4 :Tuổi thai
 

Trung bình ( Tuần )	39.2
Độ lệch chuẩn	1.26
Nhỏ nhất	35.8*
Lớn nhất	42
Trung vị	39.5

*1 ca tuổi thai theo kinh chót  là 39 tuần nhưng suy dinh dưỡng bào thai, chẩn đoán tuổi thai nầy qua siêu âm

Bảng 5: Ngôi thai
 

Ngôi thai	Số ca	%
Đầu	197	95.2
Mông	9