Tóm tắt:

Mục tiêu:Đánh giá tỉ lệ thành công và sự chấp nhận của phụ nữ đối với phác đồ Mifepriston kết hợp với Misoprostol trong phá thai từ 13-22  tuần.Phương pháp:-Báo cáo hàng loạt ca,có 132 phụ nữ thỏa tiêu chí tham gia nghiên cứu, mỗi phụ nữ sẽ được uống 1 viên Mifepriston sau đó 24 giờ sẽ nhận 400μg misoprostol ngậm cạnh má cách 3 giờ ,tối đa không quá 5 liều,kết quả thành công khi thai sẩy tự nhiên mà không có can thiệp ngoại khoa.

Kết quả: Tỉ lệ thành công của nghiên cứu là 91,6%.Thời gian ra thai trung bình 11+- 7 giờ. Tác dụng phụ thoáng qua , 98,5% phụ nữ hài lòng với phương pháp

ABSTRACT:

Objective:In order to evaluate the successful rate of medical abortion as well as the safety and acceptability of women who used Mifepristone combined with Misoprostol for the termination of 13-22 week pregnancies. Method:This is a case-series study. 132 women who had wanted to terminate their pregnancies were included in the study. Each woman took one-tablet Mifepristone 200mcg followed by Misoprostol 400mcg buccally applied after 24 hours. Another 400mcg Misoprostol was buccally administered in every three hours until complete expulsion of the fetus and the placenta. The maximum dose of Misoprostol was not exceeded 2000mcg. Result: the successful rate is 91.6%, the mean time elapsed from administration of the first Misoprostol dose to complete expulsion of the fetus and placenta was 11 +- 7 hours. Complications : no severe side effects were reported  even some minor discomforts were recognized.The rate of acceptability was 98.5%.       
       
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trước đây phá thai (PT) trong tam cá nguyệt thứ 2 thường phải xử dụng các kỹ thuật ngoại khoa, đòi hỏi cơ sở phải có đầy đủ trang thiết bị, y bác sĩ chuyên nghiệp và chỉ được thực hiện ở các games đổi thưởng tuyến tỉnh trở lên. PT ngoại khoa ở tuổi thai 13-17 tuần thường dùng kỹ thuật nạo gắp thai, có thể gây  biến chứng cho bệnh nhân như thủng tử cung, rách CTC, chảy máu, choáng, nhiễm trùng, hơn nữa sẽ khiến người làm kỹ thuật bị áp lực và mặc cảm. Với thai 18-22 tuần, phương pháp hay dùng và an toàn hơn là đặt túi nước gây chuyển dạ nên nếu muốn dùng phương pháp nầy, thai từ 13 đến 17 tuần phải chờ đợi gây cho bệnh nhân một tâm trạng lo âu, căng thẳng. Năm 2009 hướng dẫn quốc gia về sức khỏe sinh sản của Bộ Y Tế đã cho phép các BV tuyến tỉnh được sử dụng Mifepristone kết hợp Misoprostol để chấm dứt thai kỳ từ 13-22 tuần nhằm hạn chế các tai biến và nhược điểm của  kỹ thuật ngoại khoa.Tuy nhiên việc nghiên cứu tìm ra một phác đồ PT ở tuổi thai 13-22 tuần an toàn,hiệu quả mà có thời gian nằm viện ngắn còn đang là mối quan tâm. Tại BVPSNBD, năm 2010 tỉ lệ PT tam cá nguyệt thứ 2 chiếm 15%(3) trong tổng số PT, một tỷ lệ không nhỏ.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả của Mifepristone kết hợp với Misoprostol trong phá thai từ 13-22 tuần vô kinh tại BVPSNBD” nhằm đánh giá tỉ lệ thành công, tỷ lệ tác dụng phụ hoặc biến chứng cũng như sự chấp nhận của phụ nữ .
 
MỤC  TIÊU NGHIÊN CỨU
 
Mục tiêu chính: Xác định tỉ lệ thành công của Mifepristone kết hợp Misoprostol trong phá thai từ 13-22 tuần vô kinh.
Mục tiêu phụ:
1. Xác định tỉ lệ tác dụng phụ và các biến chứng khi sử dụng Mifepristone kết hợp Misoprostol trong phá thai từ 13-22 tuần vô kinh
2.Xác định tỉ lệ phụ nữ chấp nhận đối với phác đồ Mifepristone kết hợp với Misoprostol trong phá thai từ 14-22 tuần vô kinh
 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca.Đối tượng nghiên cứu là tất cả phụ nữ có tuổi thai từ 13-22 tuần vô kinh đến BVPSNBD muốn chấm dứt thai kỳ ngoài ý muốn từ tháng 5/2010-5/2012.
a/ Tiêu chuẩn nhận vào:
Phụ nữ có tuổi thai từ 13-22 tuần vô kinh (dựa vào kinh chót hay siêu âm) đồng ý tham gia nghiên cứu, không có chống chỉ định của Mifepristone và Misoprostol, sức khỏe tốt qua khám lâm sàng.
b/ Tiêu chuẩn loại trừ:
Phụ nữ có vết mổ cũ trên tử cung, dị dạng tử cung hay những chống chỉ định của sanh ngã âm đạo như nhau tiền đạo…
c/ Cách tiến hành:
- Ngày 1: -Thu nhận đối tượng.
                -Khám tổng quát và xét nghiệm định lượng Hb, nhóm máu ,TQ, TCK
                -Uống Mifepristone 200mg 1 viên
- Ngày 2: 24 giờ  sau, thai phụ ngậm cạnh má 400 mcg misoprostol mỗi 3 giờ ,tối đa 5 liều
- Nếu sau liều cuối cùng 3 giờ mà thai vẫn chưa tống xuất thì gây sẩy thai coi như thất bại và phụ nữ sẽ
  được can thiệp bằng các phương pháp thường quy khác của BV.
- Nếu thai và nhau tống xuất hoàn toàn thì không cần can thiệp nào. Nếu thai được tống xuất nhưng
  nhau còn trong tử cung thì 30 phút sau ngậm cạnh má thêm 400 mcg Misoprostol để tăng cường tống
  xuất nhau và theo dõi thêm 3 giờ nữa.
- Sẩy thai thành công là khi sẩy thai và nhau hoàn toàn mà không có can thiệp thủ thuật trong buồng
  tử cung.
- Thất bại khi có can thiệp thủ thuật như bóc nhau, nạo, gắp lòng tử cung.
- Trong quá trình thực hiện nếu phụ nữ bị đau bụng nhiều thì ngưng liều kế tiếp, súc miệng nếu còn
  thuốc, nếu cần cho thuốc giảm gò.
- Lượng máu mất được đánh giá qua túi đựng máu có chia vạch.Nếu mất máu >200ml hoặc HA tối đa
  giảm 20% so với trị số ban đầu mà nhau chưa bong thì phải nạo cầm máu.
- Theo dõi tác dụng phụ hoặc biến chứng vào các ngày sử dụng Misoprostol và ghi vào bảng thu thập
  số liệu.
- Dùng phương pháp kiểm nhau hoặc siêu âm để xác định sót nhau hay không.
- Thai phụ được phỏng vấn sau khi sẩy thai trọn và xuất viện 24 giờ sau sẩy thai.
 
KẾT QUẢ
Tổng cộng có 132 phụ nữ có tuổi thai từ 13-22 tuần tham gia nghiên cứu từ 5/2011-5/2012
 
Bảng 1 : Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi               
                        ≤ 19                                         28                                            21,3                                    
                        20 – 25                                     58                                            43,9    
                        26 – 30                                    20                                            15,2
                        31 – 35                                    15                                            11,4
                        > 35                                         11                                              8,3
Nghề nghiệp
                        Công nhân                               54                                            40,9
                        Nội trợ                                    23                                            17,4
                        SV – học sinh                          18                                            13,6
                        Làm rẩy                                   08                                              6,1
                        CNVC                                     05                                              3,8
                        Khác                                       24                                            18,2
Trình độ văn hóa                                         
                        Mù chữ                                    02                                              1,5
                        Tiểu học                                  17                                            12,9
                        Trung học cơ sở                      75                                            56,8
                        Trung học phổ thông               31                                            23,5
                        CĐ – ĐH                                 07                                               5,3
Số sinh
                        Chưa con                                 91                                            68,9
                        1 – 2 con                                 33                                            25.0
                        > 2 con                                    08                                              6,1
Số lần phá thai          
                        Chưa từng phá thai                 129                                          97,9
                        Đã có phá thai                           03                                            2,3
Tình trạng hôn nhân
                        Chung sống                             51                                            38,6
                        Bạn tình                                  81                                            61,4
Lý do bỏ thai
                        Hoang thai                              82                                            62,1
                        Kinh tế khó khăn                    30                                            22,7
                        Dị tật                                       20                                            15,2
 
Nhận xét :
-          Đối tượng tham gia nghiên cứu đa số ở độ tuổi 20 – 25 chiếm 43,9%, tỷ lệ phụ nữ < 25 tuổi 65% .
-          Công nhân chiếm tỷ lệ 40,9% và nội trợ 17,6%
-          56,8% có trình độ Trung học cơ sở
-          68,9% trường hợp chưa sanh lần nào
-          Tình trạng hôn nhân : 61,4% chỉ là bạn tình
-          Bỏ thai vì lý do hoang thai 62,1%, vì lý do thai dị tật  15,2%.

 Bảng 2 : Kết quả của nghiên cứu
                                                                                   Số cas                                    tỉ lệ %
            Kết cuộc :
                        Thành công                                         121                                          91,6
                        Thất bại                                                 11                                          08,4
            Nguyên nhân thất bại                      
                        Ra huyết nhiều do nhau bám mép         01                                            09,1
                        Cơn gò cường tính phải ngưng              01                                            09,1
                        Không sẩy thai+nhau                            05                                            45,4
                        Sót nhau                                            04                                            36,4
            Tác dụng phụ
                        Buồn nôn                                            20                                            15
                        Nhức đầu                                            18                                            14
                        Tiêu chảy                                             06                                            05       
                        Sốt                                                     05                                            04
                        Dị ứng                                                 01                                            01                   
                       
 
Bảng 3 : So sánh giữa con so và con rạ
           
                        + Con so                                  1165                            +- 499
                                                                                                                            P=0,012
                        + Con rạ                                  930                              +- 454
            Thời gian ra thai (giờ )                          ??                           ??
                       
                        + Con so                                  12,33                           +- 7,6
                                                                                                                          P=0,175
                        + Con rạ                                  10,37                           +- 7,5
           
 Bảng 4 : Sự chấp nhận của phụ nữ đối với phương pháp
             Chấp nhận phương pháp
                        + Dễ dàng                               131                                          99,2
                        + Tạm chấp nhận                       01                                            0,8
                        + Không chấp nhận                  00                                             0,0
            Chấp nhận thời gian nằm viện
                        + Dễ dàng                               127                                          96,2
                        + Tạm chấp nhận                       04                                          03,0
                        + Không chấp nhận                    01                                             0,8
            Mức độ hài lòng
                        + Hài lòng                               130                                          98,5
                        + Không hài lòng                      02                                            01,5                      
Nhận xét :
-          99,2% phụ nữ chấp nhận phương pháp dễ dàng
-          96,2% chấp nhận thời gian nằm viện
-          98,5% được đánh giá hài lòng với phương pháp.                  
 
BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
Tỉ lệ phụ nữ từ 20 đến 25 tuổi đi phá thai trong nhóm nghiên cứu khá cao 43,9%, nghề nghiệp chủ yếu là công nhân chiếm 40,9%,chưa kết hôn 61,4%, bỏ thai vì hoang thai 62,1%. Điều này cho thấy tỉnh Bình Dương đang phát triển về công nghiệp là nơi có nhiều dân nhập cư, đa số là công nhân nữ còn trẻ nên có thể họ không kinh nghiệm nhận biết sớm dấu hiệu có thai. Một nguyên nhân bỏ thai 3 tháng giữa nữa là các cô chờ đợi được kết hôn nhưng cuối cùng không được. Ngoài ra tình trạng sống thử trước hôn nhân mà không biết ngừa thai cũng là một trong những vấn đề cần được quan tâm giáo dục cho thanh thiếu niên.

Kết cục của nghiên cứu:
Tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn trong 48 giờ là 91,6% (121 ca) trong đó sẩy thai hoàn toàn trong 24 giờ đầu là 89,4% (118 ca) và sau 24 -48 giờ là 2,2%(3 ca).
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc (2009) trong 129 ca tuổi thai từ 14-21tuần tại BVHV từ 8/2008-2/2009(6) sử dụng phác đồ giống NC nầy có tỉ lệ sẩy thai trọn  trong 24 giờ đầu là 91,4%, tương đương với kết quả của chúng tôi.Theo Nguyễn Đăng Quang (8) ở tuổi thai 12-15 tuần sử dụng 200mg Mifepristone sau 36-48 giờ dùng 800mcg misoprostol ngậm cạnh má  sau 3 giờ cho tiếp 400mcg Misoprostol nếu thai chưa sẩy, tối đa 4 liều trong 24 giờ, nếu thất bại cho tiếp liều Misoprostol ngày thứ 2, cách ít nhất 12 giờ sau liều Misoprostol ngày đầu, tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn trong 48 giờ 91,8%(7) , cũng tương đương với kết quả của chúng tôi.
So với nghiên cứu của Ashok (1,2) tỉ lệ thành công trong vòng 24 giờ là 97,1% và đến 48 giờ là 99,2% Nghiên cứu của Goh, tỉ lệ thành công trong vòng 24 giờ là 97,9% và đến 36 giờ là 99,5%(5), như vậy tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn. Sự khác nhau này là do định nghĩa sẩy thai thành công khác nhau giữa 2 nghiên cứu cũng như cách dùng phác đồ khác nhau. Theo Goh và Ashok nếu thất bại ngày đầu thì cho lập lại Mifepristone và Misoprostol ở ngày thứ 2.
Báo cáo của Ashok(2) và Goh(5) mỗi tác giả đều có 2 trường hợp sẩy thai trọn sau dùng Mifepristone. Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào vì tỉ lệ này trên y văn (9) rất thấp (0,2%-0,4%)
Tỉ lệ sót nhau của chúng tôi là 3%, của Ashok là 5%, Nguyễn Đăng Quang(8) là 5,4%, cũng tương đương.
Thời gian ra thai có khuynh hướng giảm ở người con rạ so với con so, tuy chưa có ý nghĩa thống kê vì mẫu nhỏ, nhưng phù hợp với liều thuốc Misoprostol trung bình xử dụng ở con rạ thấp hơn con so một cách có ý nghĩa. Nghiên cứu của Goh(5) cũng cho kết quả tương tự, lượng Misoprostol trung bình là 1200 mcg ở con rạ và 1600mcg ở con so, cũng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Thời gian sẩy thai trung bình ở nghiên cứu chúng tôi là 11+- 7 giờ so với ghi nhận y văn là từ 5-13 giờ (6)so với Nguyễn Huy Bạo(4) thời gian ra thai trung bình của chúng tôi ngắn hơn có thể do phác đồ chúng tôi có sử dụng Mifepriston trước Misoprostol.
Phác đồ chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu giống nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc (7) nhưng thời gian đánh giá thành công cho tới đủ 5 liều Misoprostol, nếu thai đã sẩy mà nhau chưa ra được cho thêm 1 liều Misoprostol nữa và theo dỏi thêm 3  giờ nếu nhau không sẩy coi như thất bại.Tỉ lệ thành công của chúng tôi 89,4% trong 24 giờ đầu so với 79,8%trong 15 giờ đầu do thời gian chúng tôi đánh giá thành công dựa vào đủ 5 liều thuốc Misoprostol.  ( viết câu văn không rõ nên tôi không hiểu!!!!)     
Tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua, khỏi trong vòng 24 giờ. Không có trường hợp nào phải truyền máu do băng huyết, vỡ tử cung, nhiễm trùng .
 Phân tích các trường hợp thất bại :
- Có 4 trường hợp sử dụng đủ 5 liều Misoprostol không gây được sẩy thai hoàn toàn nhưng CTC thuận lợi hơn nữa không muốn để các phụ nữ nầy chờ đợi lâu hơn nên đã được tăng co bằng oxytocine và sau đó sẩy thai trọn. Nếu tiếp tục cho ngậm Misoprostol vào ngày kế tiếp vẫn có thể đưa đến thành công.
- 1 trường hợp sử dụng đủ 5 liều Misoprostol nhưng không gây được sẩy thai,CTC không thuận lợi để tăng co nên được gắp thai dưới tiền mê. Sau thủ thuật bệnh nhân ổn.
- 1 trường hợp nhau bám mép không phát hiện được qua siêu âm, sử dụng 1 liều Misoprostol ra huyết nhiều, chuyển sang tia ối + tăng co và sanh thường.
- 1 trường hợp sử dụng 400mcg Misoprostol xuất hiện cơn gò cường tính được lau sạch thuốc và sau đó chuyển sang tăng co bằng Oxytocine, kết cuộc sẩy  thai trọn
- 4 trường hợp phải can thiệp gắp nhau vì sử dụng thuốc theo phác đồ nhưng nhau không ra  (2 ca), ra huyết nhiều > 200ml (2 ca).

Sự chấp nhận của bệnh nhân
99,2% dễ dàng chấp nhận tác dụng phụ nếu có, 96,2% chấp nhận thời gian nằm viện, 98,5% hài lòng với phương pháp. Điều nầy cho thấy phá thai nội khoa 3 tháng giữa rất nên được áp