Cập nhật hướng dẫn của idsa trong điều trị nhiễm Enterobacterales tiết men Beta-lactamase phổ rộng (Esbl-e)

Khi đã định danh được tác nhân gây bệnh và có kết quả kháng sinh đồ, giữa các kháng sinh có hiệu quả ngang nhau thì cần đánh giá trên các tiêu chí về độ an toàn, chi phí, sự thuận tiện và tính sẵn có của thuốc tại cơ sở y tế để có thể lựa chọn sử dụng kháng sinh phù hợp.
Việc điều trị theo kinh nghiệm nên dựa trên tác nhân gây bệnh nghi ngờ nhất, mức độ nặng của bệnh, nguồn lây nhiễm nghi ngờ và tất cả đặc điểm khác liên quan đến người bệnh (ví dụ: dị ứng penicillin nghiêm trọng, bệnh thận mạn). Khi xác định phương pháp điều trị theo kinh nghiệm cho một người bệnh cụ thể, cũng cần xem xét đến các yếu tố như: (1) các vi khuẩn đã được xác định trên người bệnh trước đó và dữ liệu về độ nhạy của các kháng sinh liên quan trong sáu tháng qua, (2) lịch sử sử dụng kháng sinh trong vòng 30 ngày trước và (3) dữ liệu về độ nhạy của các vi khuẩn có khả năng gây bệnh nhất tại nơi lây nhiễm. Việc điều trị theo kinh nghiệm cần được điều chỉnh khi có kết quả định danh và kết quả kháng sinh đồ của tác nhân gây bệnh.
Về thời gian điều trị và chuyển đổi kháng sinh sang đường uống:
Không có các khuyến nghị về thời gian điều trị, nhưng cần lưu ý rằng thời gian điều trị không khác biệt đối với bệnh nhiễm trùng gây ra bởi các tác nhân kháng thuốc so với bệnh nhiễm trùng gây ra bởi các tác nhân nhạy cảm hơn. Kết quả kháng sinh đồ có thể gợi ý rằng việc sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu không hiệu quả. Điều này có thể ảnh hưởng đến thời gian điều trị. Ví dụ, ở những bệnh nhiễm trùng nhẹ như viêm bàng quang. Nếu một loại kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu có kết quả cấy không có hoạt tính chống lại tác nhân gây bệnh, nhưng vẫn có sự cải thiện lâm sàng, thì nhìn chung không cần thiết phải cấy lại nước tiểu, thay đổi phác đồ kháng sinh đang sử dụng hoặc kéo dài liệu trình điều trị theo kế hoạch. Tuy nhiên, đối với các mức độ nhiễm trùng khác, nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy kháng sinh đang sử dụng theo kinh nghiệm không có tác dụng, thì nên chuyển đổi kháng sinh phù hợp và hoàn thành đủ liệu trình với kháng sinh mới (kể từ ngày bắt đầu chuyển đổi). Ngoài ra, cần cân nhắc các yếu tố quan trọng khác liên quan đến người bệnh như tình trạng miễn dịch, khả năng kiểm soát nguồn bệnh và tình trạng đáp ứng chung với phương pháp điều trị để xác định thời gian điều trị.
Cuối cùng, bất cứ khi nào có thể, nên xem xét điều trị bằng đường uống, đặc biệt nếu đáp ứng các tiêu chí sau: (1) kháng sinh đường uống có tác dụng trên tác nhân gây bệnh, (2) người bệnh ổn định về mặt huyết động, (3) có các biện pháp kiểm soát nguồn bệnh phù hợp, và (4) không có tình trạng ảnh hưởng sự hấp thu tại ruột.
Khuyến cáo điều trị đối với các chủng vi khuẩn Enterobacterales tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL-E):

• Nitrofurantoin và Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) là những lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E. Ciprofloxacin, levofloxacin và carbapenem là những lựa chọn thay thế. Mặc dù hiệu quả, nhưng việc sử dụng các lựa chọn thay thế này không được khuyến khích khi Nitrofurantoin hoặc TMP-SMX vẫn cho hiệu quả. Liều duy nhất Aminoglycoside và Fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli) cũng là phương pháp điều trị thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E.  
• TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin là những lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm bể thận và các nhiễm trùng đường tiểu có biến chứng (cUTI) do ESBL-E. Ertapenem, Meropenem và Imipenem-cilastatin là những lựa chọn được ưu tiên khi có tình trạng kháng thuốc hoặc xảy ra độc tính khi sử dụng TMP-SMX hoặc Fluoroquinolones. Aminoglycoside cho một đợt điều trị đầy đủ là một lựa chọn thay thế để điều trị viêm bể thận hoặc cUTI do ESBL-E.
• Đối với các nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, Meropenem, Imipenem-cilastatin, hoặc Ertapenem vẫn được khuyến cáo là các lựa chọn đầu tay. Đối với bệnh ở mức độ nặng và/hoặc có giảm albumin máu, Meropenem hoặc Imipenem-cilastatin là những carbapenem ưu tiên. Do Ertapenem, khác với Meropenem và Imipenem, có sự gắn kết cao với protein dẫn đến thời gian bán hủy trong huyết thanh tương đối kéo dài. Ở những người bệnh nhân có giảm albumin máu và mức độ bệnh nặng, phần Ertapenem tự do tăng lên dẫn đến giảm đáng kể thời gian bán hủy trong huyết thanh. Một nghiên cứu quan sát trên 279 bệnh nhân nhiễm Enterobacterales có giảm albumin máu (được định nghĩa là albumin huyết thanh <2,5 g/dL) có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn khoảng năm lần đối với nhóm bệnh nhân dùng Ertapenem so với nhóm dùng Meropenem hoặc Imipenem- cilastatin. Sau khi đạt được đáp ứng lâm sàng với đủ tiêu chí để chuyển kháng sinh đường uống, nên cân nhắc chuyển sang dùng TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin đường uống nếu kết quả kháng sinh đồ có nhạy. Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát ủng hộ việc sử dụng liệu pháp chuyển đổi kháng sinh đường uống khi đạt được các đáp ứng lâm sàng thích hợp đối với nhiễm trùng máu do Enterobacterales, bao gồm cả những trường hợp do các tác nhân kháng thuốc gây bệnh. Tránh chuyển sang Nitrofurantoin, Fosfomycin, Amoxicillin-clavulanate, Doxycycline hoặc Omadacycline đường uống đối với nhiễm trùng máu gây ra bởi ESBL-E, do thuốc đạt nồng độ thấp/ không đáng tin trong huyết thanh.

Bảng. Liều dùng của kháng sinh trong điều trị ESBL-E ở người trưởng thành với chức năng gan, thận bình thường

Thuốc	Liều dùng
Amikacin	Viêm bàng quang không biến chứng: 15 mg/kg IV liều duy nhất (Tính theo cân nặng hiệu chỉnh ở trường hợp người bệnh có cân nặng > 120% cân nặng lí tưởng) Viêm bể thận và cUTI: 15 mg/kg IV liều đầu, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học (Sử dụng chỉ khi có theo dõi nồng độ thuốc trong máu).
Ciprofloxacin	Viêm bàng quang: 400 mg IV mỗi 12 giờ hoặc 500 mg uống mỗi 12 giờ Nhiễm trùng khác: 400 mg IV mỗi 12 giờ hoặc 750 mg uống mỗi 12 giờ.
Ertapenem	1 g IV mỗi 24 giờ, truyền 30 phút.
Fosfomycin	Viêm bàng quang không biến chứng: 3 g uống liều duy nhất.
Gentamicin	Viêm bàng quang không biến chứng: 5 mg/kg IV liều duy nhất (Tính theo cân nặng hiệu chỉnh ở trường hợp người bệnh có cân nặng > 120% cân nặng lí tưởng) Viêm bể thận và cUTI: 7 mg/kg IV liều đầu, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học (Sử dụng chỉ khi có theo dõi nồng độ thuốc trong máu).
Imipenem- cilastatin	Viêm bàng quang không biến chứng: 500 mg (tính theo Imipenem) IV mỗi 6 giờ, truyền 30 phút Nhiễm trùng khác: 500 mg (tính theo Imipenem) IV mỗi 6 giờ, truyền kéo dài 3 giờ (nếu có thể và thuốc có độ ổn định phù hợp sau hoàn nguyên. Nếu gặp khó khăn, có thể giữ tốc độ truyền 30 phút).
Levofloxacin	750 mg IV/ uống mỗi 24 giờ.
Meropenem	Viêm bàng quang không biến chứng: 1 g IV mỗi 8 giờ, truyền 30 phút Nhiễm trùng khác: 2 g IV mỗi 8 giờ, truyền kéo dài 3 giờ (nếu có thể và thuốc có độ ổn định phù hợp sau hoàn nguyên. Nếu sử dụng 2 lọ 1 g thì sẽ truyền 90 phút/ lọ).
Thuốc	Liều dùng
Nitrofurantoin	Dạng macrocrystal/ monohydrate: 100 mg uống mỗi 12 giờ Hỗn dịch uống: 50 mg uống mỗi 6 giờ
Tobramycin	Viêm bàng quang: 5 mg/kg IV liều duy nhất (Tính theo cân nặng hiệu chỉnh ở trường hợp người bệnh có cân nặng > 120% cân nặng lí tưởng) Viêm bể thận và cUTI: 7 mg/kg IV liều đầu, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học (Sử dụng chỉ khi có theo dõi nồng độ thuốc trong máu)
TMP-SMX	Viêm bàng quang: 160 mg (tính theo Trimethoprim) IV/uống mỗi 12 giờ Nhiễm trùng khác: 8-12 mg/kg/ ngày (tính theo Trimethoprim) IV/uống chia mỗi 8-12 giờ (Liều tối đa 960 mg Trimethoprim/ ngày) Theo dõi độc tính của thuốc, đặc biệt khi sử dụng liều cao (buồn nôn/ nôn, tăng kali máu, suy thận…)

Tài liệu tham khảo: Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0. Available at //www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/
Đơn vị thông tin thuốc