Thông tin Thuốc số 2/2018
10/11/2018Hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Cảnh giác dược. Thông tin - điểm báo
TỔ THÔNG TIN THUỐC
(Lưu hành nội bộ)
**********
Aminoglycosid là một họ kháng sinh có đặc điểm khá tương đồng nhau giữa các thuốc trong nhóm, có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do hoạt tính diệt khuẩn đối với nhiều loại vi khuẩn Gram (-) và Gram (+). Do có khoảng điều trị hẹp (gây độc tính trên thận và trên thính giác), việc sử dụng aminoglycosid phải tuân theo những hạn chế nghiêm ngặt về chỉ định, về chế độ liều và cần phải theo dõi hợp lý.
Dược lực học Gentamicin, tobramycin và netilmicin có hoạt tính kháng khuẩn và các thông số dược động học tương tự nhau. Amikacin có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cao nhất, nhưng bù lại lại đạt nồng độ cao trong huyết thanh.
Dựa trên phổ kháng khuẩn, 4 kháng sinh aminoglycosid có một số điểm khác biệt như sau:
• Trên cầu khuẩn gram (+): gentamicin và netilmicin có hoạt tính mạnh nhất.
• Trên Enterobacter: 4 kháng sinh có hiệu quả tương đương, tuy nhiên chỉ có amikacin có hiệu quả với Providencia spp. còn tobramycin có tác dụng kém đối với Serratia marcescens. Những vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) vẫn còn nhạy cảm với gentamicin và amikacin với tỷ lệ tương ứng là 50% và 70% .
• Trên Pseudomonas aeruginosa: tobramycin là kháng sinh có hiệu quả nhất và có tỷ lệ kháng thấp nhất. Để đánh giá khả năng kháng thuốc của vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm cần phải làm kháng sinh đồ.
Mục tiêu dược động học/dược lực học (PK/PD) trong điều trị bằng aminoglycosid Aminoglycosid là nhóm kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ. Những kháng sinh này có tác dụng hậu kháng sinh (PEA) dài và có thể xuất hiện kháng thuốc trong thời gian điều trị (đề kháng thích nghi) ngay từ liều đầu tiên làm giảm tốc độ diệt khuẩn, tăng nồng độ ức chế tối thiểu và giảm thời gian tác dụng hậu kháng sinh ngay sau lần tiêm đầu tiên. Tác dụng điều trị đạt tối đa khi tỷ số Cmax/MIC (chỉ số PK/PD) đạt ít nhất từ 8 đến 10 (do đó liều sử dụng phải đủ để nồng độ thuốc trong huyết tương cao gấp 8-10 lần nồng độ ức chế tối thiểu).
• Tăng tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn.
• Dự phòng xuất hiện kháng thuốc.
• Mở rộng phổ kháng khuẩn. Chỉ định của aminoglycosid giới hạn trong các nhiễm khuẩn sau:
• Sốc nhiễm khuẩn chưa rõ nguyên nhân.
• Điều trị kinh nghiệm các trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (nhiễm khuẩn games đổi thưởng muộn, nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có cấy ghép cơ quan…).
• Trên bệnh nhân có nguy cơ (suy giảm miễn dịch kèm theo nhiễm khuẩn huyết nặng, trẻ sơ sinh, bệnh nhân mắc bệnh xơ nang).
• Một số trường hợp nhiễm trùng đường niệu
• Nhiễm khuẩn đã được xác định bằng xét nghiệm vi sinh hoặc nghi ngờ do Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter tiết cephalosporinase (Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp.), một số nhiễm khuẩn do cầu khuẩn đường ruột hoặc liên cầu viridans và liên cầu nhóm B.
• Viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn gram (+) và Bartonella spp. (ưu tiên dùng gentamicin hoặc netilmicin).
• Nhiễm Listeria và viêm màng não do Listeria monocytogenes. Trong đa số trường hợp, aminoglycosid được giới hạn chỉ định:
• Trong lúc khởi đầu đợt điều trị, khisố lượng vi khuẩn trong ổ nhiễm trùng cao và không chắc chắn về hiệu quả điều trị.
• Trong khoảng thời gian dưới 5 ngày, do cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc (hoạt tính diệt khuẩn và độc tính tỷ lệ với độ dài đợt điều trị). Cách sử dụng Các aminoglycosid phải được dùng qua đường tĩnh mạch, thời gian truyền khoảng 30 phút. Tránh tối đa dùng đường tiêm bắp nếu có thể. Không khuyến cáo dùng đường tiêm dưới da (do đặc tính động học, có thể gây hoại tử chỗ tiêm). Trong hầu hết trường hợp, aminoglycosid được dùng 1 liều duy nhất trong ngày (tổng liều trong một ngày được tập trung trong 1 lần tiêm). Cách dùng này có nhiều ưu điểm được ghi nhận trong y văn như sau:
• Cho phép tối ưu hóa các thông số PK/PD (Cmax/MIC ≥ 8-10): chỉ có cách dùng 1 liều duy nhất trong ngày cho phép đạt được thông số PK/PD mục tiêu đối với nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa.
• Tăng cường thấm thuốc vào mô do tạo chênh lệch giữa nồng độ thuốc trong huyết tương và nồng độ trong mô đạt cao nhất.
• Có hiệu quả lâm sàng rõ rệt ít nhất tương đương với cách dùng nhiều lần một ngày. • Ít gây độc tính đến thận và tai hơn.
• Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc. Trong trường hợp viêm nội tâm mạc, liều dùng một ngày của aminoglycosid vẫn nên được chia làm 2-3 lần theo cách dùng thuốc truyền thống (do gần đây chưa có thêm dữ liệu khoa học về cách dùng 1 lần/ngày), trừ trường hợp viêm nội tâm mạc do liên cầu (khuyến cáo dùng 1 liều duy nhất trong ngày) hoặc do cầu khuẩn ruột (có thể cân nhắc dùng 1 liều duy nhất trong ngày). Liều dùng Người lớn Liều dùng của aminoglycosid thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh trên lâm sàng, đối tượng bệnh nhân, vi khuẩn phân lập được hoặc nghi ngờ và độ dài đợt điều trị:
• Gentamicin, tobramycin: 3-8 mg/kg cân nặng/ngày.
• Netilmicin: 4-8 mg/kg cân nặng/ngày.
• Amikacin: 15-30 mg/kg cân nặng/ngày. Trong tất cả trường hợp bệnh nhân nặng có nguy cơ làm tăng thể tăng tích phân bố (Vd) và/ hoặc nhiễm chủng vi khuẩn có giá trị MIC tăng, cần phải dùng liều tối đa, đặc biệt khi bắt đầu đợt điều trị
Ở người cao tuổi, khi nhiễm khuẩn ít nghiêm trọng hơn hoặc nhiễm loại vi khuẩn có giá trị MIC thấp: cân nhắc dùng liều thấp nhất do nhóm bệnh nhân này có nguy cơ làm tăng độc tính trên thận của thuốc.
Trẻ em Liều tính theo mg/kg đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ giống với liều của người lớn và vẫn tuân theo nguyên tắc dùng 1 liều duy nhất/ ngày. Đối với trẻ mới sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, sự thay đổi nhanh chóng về sinh lý trong giai đoạn bào thai ảnh hưởng đến đặc tính dược động học của aminoglycosid. Thể tích phân bố thay đổi phụ thuộc vào cân nặng lúc sinh ra: cân nặng càng thấp, thể tích phân bố càng lớn. Độ thanh thải aminoglycosid (cùng với độ thanh thải creatinin) tăng nhanh theo tuổi thai đến lúc sinh và tuổi của trẻ sau khi sinh. Do đó, nếu liều dùng một lần càng lớn thì khoảng cách giữa các lần dùng thuốc phải tăng tỷ lệ theo. Độ dài đợt điều trị
Trong đa số trường hợp, có thể ngừng sử dụng aminoglycosid sau 48-72 giờ điều trị (thời gian để đạt được hiệu quả diệt khuẩn). Trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh và dựa trên tiến triển lâm sàng, có thể kéo dài đợt điều trị đến tối đa 5 ngày, bao gồm cả nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hoặc trường hợp sốc nhiễm khuẩn.
Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương
Có thể cần đo nồng độ thuốc trong huyết tương trong quá trình theo dõi điều trị bằng aminoglycosid. Nồng độ đỉnh Cmax được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị (đạt được chỉ số PK/PD mục tiêu) và nồng độ đáy Cmin được dùng đánh giá độc tính của thuốc. Việc định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương không cần phải tiến hành rộng rãi, nhưng có thể bắt buộc trong một số trường hợp. Trong trường hợp đợt điều trị dưới 3 ngày, không cần tiến hành định lượng trên những bệnh nhân không có nguy cơ thay đổi các thông số dược động học.
Chỉ định định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương
Việc xác định nồng độ đỉnh trong huyết tương ngay sau khi tiêm mũi đầu tiên được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân nặng, đặc biệt khi có thay đổi về thông số dược động học (tăng thể tích phân bố Vd và/hoặc giảm khả năng phân bố vào các mô): sốc nhiễm khuẩn, bỏng, sốt giảm bạch cầu trung tính, bệnh nhân thở máy ở đơn vị chăm sóc tích cực, bệnh nhân béo phì, chấn thương, xơ nang…
Việc xác định nồng độ đỉnh phải được tiến hành trong 30 phút sau khi kết thúc truyền thuốc. Nếu kết quả thấp hơn so với nồng độ đỉnh cần đạt tới (bảng 1) thì cần phải tăng liều thuốc ở lần tiêm truyền sau.
Việc xác định nồng độ đáy của thuốc chỉ cần thiết khi độ dài đợt điều trị > 5 ngày (tiến hành đánh giá sau 48 giờ điều trị) hoặc trong trường hợp có suy giảm chức năng thận và cần phải được tiến hành 2 lần/tuần cùng với việc đánh giá chức năng thận. Nếu nồng độ đáy của thuốc đo được cao hơn nồng độ trong bảng 1 thì cần phải tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.
Đối với trẻ em Aminoglycosid được dùng phổ biến nhất để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh. Trong trường hợp đầu tiên, vi khuẩn cần diệt là E. coli thường có giá trị MIC thấp. Trong trường hợp thứ 2, vi khuẩn cần diệt là liên cầu nhóm B và E. coli. Do đó, giá trị nồng độ đỉnh cần đạt của gentamicin (để chỉsố PK/PD ≥ 8-10) có thể thấp hơn giá trị nồng độ đỉnh đã nêu trong bảng trên (15-20 mg/l). Trong trường hợp có nguy cơ nhiễm những vi khuẩn có giá trị MIC cao (P. aeruginosa, Serratia…), đặc biệt nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn games đổi thưởng , cần hướng tới nồng độ thuốc trong máu như ở bảng 1 để đạt được chỉ số PK/PD ≥ 8-10. Đối tượng bệnh nhân đặc biệt Mục tiêu cần đạt của chỉ số PK/PD trong điều trị bằng kháng sinh aminoglycosid vẫn cần được giữ nguyên ở mọi đối tượng bệnh nhân đặc biệt (người cao tuổi, bệnh nhân suy giảm chức năng thận, bệnh nhân béo phì, phụ nữ có thai và cho con bú…).
Bệnh nhân tăng huyết áp (THA) sử dụng thuốc chống viêm phi steroid (NSAID) với nhiều chỉ định khác nhau. Các thuốc NSAID ức chế giãn mạch qua trung gian prostagladin và làm tăng giữ muối và nước trong cơ thể. Cả hai cơ chế này đều góp phần làm các thuốc NSAID đối kháng một phần tác dụng của thuốc điều trị THA, đặc biệt với những thuốc có cơ chế tác dụng tác động thông qua prostagladin, renin hoặc cân bằng natri và nước trong cơ thể. Liều và khoảng thời gian dùng NSAID là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đối kháng tác dụng hạ huyết áp của những thuốc này. Dùng phối hợp NSAID ở liều cao và trong khoảng thời gian hơn 1 tuần thường có khả năng làm tăng huyết áp hơn.
Các thuốc NSAID ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị THA ở các mức độ khác nhau. Thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn bêta và ức chế thụ thể angiotensin II là các thuốc dễ bị ảnh hưởng nhất bởi sự vô hiệu hóa tác dụng hạ huyết áp gây ra bởi NSAID. Các thuốc chẹn kênh calci và thuốc hạ áp theo cơ chế trung ương ít bị ảnh hưởng hơn. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy indomethacin làm giảm gần 50% tác dụng của enalapril nhưng hầu như lại không gây ảnh hưởng đến tác dụng của nifedipin. Indomethacin cũng là thuốc được nghiên cứu đầy đủ nhất và cùng với naproxen và piroxicam là các thuốc gây tác dụng đối kháng lớn nhất. Aspirin liều thấp ( < 250mg/ ngày ) và sundilac là 2 thuốc ít ảnh hưởng lên huyết áp nhất. Bệnh nhân cao tuổi hoặc những bệnh nhân suy tim có thể nhạy cảm hơn với tác động của các thuốc NSAID trên tác dụng của thuốc lợi tiểu hoặc thuốc hạ áp mà họ đang sử dụng
Dựa trên cơ sở bằng chứng về tương tác giữa NSAID và một số thuốc điều trị THA, cán bộ y tế cần tư vấn cho bệnh nhân có dùng đồng thời hai thuốc này những điểm sau:
- Mặc dù mức tăng tuyệt đối của huyết áp khi dùng đồng thời NSAID và thuốc điều trị THA chỉ giới hạn ở mức dưới 10 mmHg, nhưng điều này cũng có thể làm giảm 50% hiệu quả điều trị của các thuốc hạ áp và làm giảm hiệu quả dự phòng các biến cố trên tim mạch cần thiết có sự kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân
- Việc dùng NSAID trong một thời gian ngắn (< 2 tuần ) kể cả khi dùng hàng ngày, không làm tăng huyết áp ở bệnh nhân ở mức có ý nghĩa lâm sàng
- Việc dùng NSAID trong một thời gian ngắn có thể làm trầm trọng hơn tình trạng suy tim. Yêu cầu bệnh nhân thông báo lại bất cứ triệu chứng bất thường nào trong quá trình dùng phối hợp NSAID trên bệnh nhân suy tim.
- Aspirin liều thấp không gây ảnh hưởng lên hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị THA và các thuốc lợi tiểu.
- Một số NSAID, như sulindac, có thể ít ảnh hưởng lên tác dụng hạ áp.
- Các thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn bêta và ức chế thụ thể angiotensin II là những thuốc bị ảnh hưởng bởi NSAID nhiều hơn so với các thuốc chẹn kênh calci hay những thuốc hạ áp theo cơ chế trung ương. Nên cân nhắc thay thế bằng một thuốc hạ áp ít bị ảnh hưởng bởi NSAID hơn khi bệnh nhân phải dùng NSAID trong thời gian dài.
- Cân nhắc việc thay thế NSAID bằng một thuốc giảm đau khác, như paracetamol, tramadol, hoặc những thuốc giảm đau opioid, trong trường hợp bệnh nhân buộc phải dùng thuốc giảm đau mà không thể thay thế thuốc điều trị THA đang sử dụng.
- Theo dõi huyết áp của bệnh nhân dùng NSAID trong vài tuần để xác định việc hiệu chỉnh liều ở những bệnh nhân này. Luôn chú ý đến những dấu hiệu giữ nước, như tăng cân hay phù ngoại vi.
Hiện tại, đã có 4 tổng quan hệ thống và phân tích gộp dựa trên các nghiên cứu quan
sát về nguy cơ này. Phân tích gộp của Hammond và cộng sự (2017) từ 14 nghiên cứu quan sát, với 3549 bệnh nhân, đã cho thấy việc phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp so với phối hợp vancomycin và bất kỳ kháng sinh beta-lactam nào khác, với tỷ suất chênh (OR) hiệu chỉnh là 3,11 (khoảng tin cậy 95%: 1,77-5,47). Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương thận cấp không khác biệt giữa nhóm phối hợp vancomycin và
piperacilin/tazobactam và nhóm sử dụng vancomycin đơn độc (OR hiệu chỉnh =2,50,
khoảng tin cậy 95%: 0,41-15,44) [4]. Một phân tích gộp khác được tiến hành bởi
Guiliano và cộng sự (2016) cũng cho kết quả tương tự về nguy cơ độc tính trên thận khi
phối hợp hai kháng sinh này. Phân tích của Guiliano bao gồm 15 nghiên cứu quan sát, trong đó, có 7 nghiên cứu đã được đưa vào phân tích gộp của Hammond và cộng sự. Nguy cơ xuất hiện tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/ tazobactam tăng lên so với vancomycin dùng đơn độc hay phối hợp với các kháng sinh beta-lactam khác (OR = 3,649, khoảng tin cậy 95%: 2,1257-6,174). Ngược với phân tích gộp của Hammond đã trình bày ở trên, nguy cơ tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam tăng lên đáng kể so với nhóm bệnh nhân chỉ dùng vancomycin đơn độc (OR = 3,980, khoảng tin cậy 95%: 2,749-5,763) [3]. Nguy cơ này tiếp tục được khẳng định trong phân tích gộp của
Mellen và cộng sự được công bố năm 2017. Các tác giả đã tiến hành gộp 6 nghiên cứu quan sát với 963 bệnh nhân, trong đó, có 2 nghiên cứu so sánh phối hợp vancomycin và
piperacilin/tazobactam với vancomycin dùng đơn độc, 3 nghiên cứu so sánh với vancomycin phối hợp với cefepim và 1 nghiên cứu so sánh với phối hợp vancomycin-meropenem. Kết quả cho thấy, nguy cơ độc tính trên thận khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam tăng lên so với khi chỉ sử dụng vancomycin đơn độc hoặc vancomycin phối hợp với cefepim hay meropenem [6]. So với 3 tổng quan hệ thống trên, một phân tích gộp mới công bố năm 2018 có số lượng bài nghiên cứu được đưa vào tổng kết dữ liệu lớn nhất, với 15 nghiên cứu đã công bố và 17 bài tóm tắt hội nghị. Kết luận của phân tích này không thay đổi khi tái khẳng định nguy cơ độc tính trên thận khi phối hợp hai thuốc này. Tỷ lệ xuất hiện tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam là 22,9% so với chỉ 12,9% ở các nhóm đối chứng (đơn trị liệu vancomycin hoặc piperacilin/tazobactam, vancomycin kết hợp cefepim hoặc kháng sinh carbapenem) [5].
Cùng với tổng quan hệ thống và phân tích gộp, các phân tích hồi cứu dữ liệu với số lượng bệnh nhân lớn cũng tái khẳng định nguy cơ tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam. Một nghiên cứu hồi cứu trên 10.000 bệnh nhân người lớn không mắc bệnh thận, được dùng phối hợp hai thuốc trên hoặc đơn độc một trong hai thuốc được tiến hành trong 4 năm (từ năm 2010 đến năm 2014) cho thấy việc phối hợp vancomycin và piperacilin/ tazobactam làm tăng 2 lần nguy cơ so với việc sử dụng mỗi kháng sinh đơn độc, với chỉ số OR hiệu chỉnh lần lượt là 2,03 (khoảng tin cậy 95%: 1,74-2,39) và 2,31 (khoảng tin cậy 95%: 1,97-2,71) [8]. Không chỉ có các phân tích hồi cứu, gần đây, một nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm cũng đã được tiến hành để làm sáng tỏ vấn đề này. Trong đó, nghiên cứu này so sánh độc tính trên thận của vancomycin khi phối hợp với cefepim, meropenem hoặc piperacilin/tazobactam trên đối tượng bệnh nhân người lớn điều trị nội trú và sử dụng các thuốc trên trong tối thiểu 72 giờ. Kết quả cho thấy, tỷ lệ xuất hiện tổn thương thận cấp trên bệnh nhân phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam (29,8%) cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân dùng vancomycin cùng cefepim hoặc meropenem (8,8) (p < 0,001) [7].
Trên đối tượng bệnh nhân nhi, nguy cơ này cũng đã được làm rõ trong một phân tích hồi cứu đa trung tâm được tiến hành trong thời gian 5 năm (từ năm 2007 đến năm 2012), trên 1915 bệnh nhi được kê đơn đồng thời vancomycin và piperacilin/tazobactam hoặc vancomycin và một kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 157 trẻ xuất hiện tổn thương thận cấp liên quan đến kháng sinh, có đến 117 trẻ được kê đơn phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam [1]. Như vậy, mặc dù chưa có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành để làm sáng tỏ vấn đề trên, dữ liệu hiện có cho thấy phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam tiềm ẩn nguy cơ tăng độc tính trên thận so với khi phối hợp vancomycin với các kháng sinh beta-lactam khác. Cơ chế xuất hiện độc tính trên thận khi
phối hợp hai kháng sinh này hiện chưa được chứng minh đầy đủ. Một trong những giả thuyết được nêu ra là tổn thương thận là hậu quả của tình trạng viêm kẽ thận dưới ngưỡng phát hiện trên lâm sàng liên quan đến piperacilin/tazobactam có thể bị khuếch đại bởi stress oxy hóa tạo ra bởi vancomycin. Khả năng làm giảm độ thanh thải của vancomcyin bởi piperacilin/tazobactam, dẫn 7 đến tích lũy thuốc trong các nephron thận cũng đã được đề cập [10].
Trong thực hành lâm sàng, trong khi chờ đợi các khuyến cáo chính thức, nên tránh tối
đa việc phối hợp vancomycin và piperacilin/ tazobactam. Ở các bệnh nhân có chỉ định kháng sinh chống tụ cầu đang được điều trị bằng piperacilin/tazobactam, thuốc thay thế cho vancomycin bao gồm kháng sinh nhóm oxazolidinon (như linezolid) hoặc daptomycin tùy theo loại nhiễm khuẩn. Linezolid không gây độc cho thận, có hiệu quả trên các chủng vi khuẩn Gram dương kể cả Enterococci kháng vancomycin, tuy nhiên cần lưu ý về nguy cơ tương tác thuốc tiềm tàng, độc tính trên huyết học và nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa khi dùng kéo dài. Daptomycin cũng không gây độc thận, có tác dụng cả trên Enterococci kháng vancomycin, tuy nhiên không được chỉ định trong viêm phổi do bị bất hoạt bởi chất hoạt diện của phổi. Lựa chọn thay thế cho piperacilin/tazobactam trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng ở bệnh nhân đang dùng vancomycin có thể là một kháng sinh beta-lactam khác có tác dụng chống trực khuẩn mủ xanh như cefepim hoặc ceftazidim, hoặc một kháng sinh carbapenem. Carbapenem là lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết có yếu tố nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Tuy nhiên, cũng cần lưu ý, việc sử dụng rộng rãi carbapenem có thể dẫn đến bùng phát và lan rộng các chủng Acinetobacter baumannii và Enterobacteriaceae kháng carbapenem [10].
Tóm lại, xử trí độc tính trên thận liên quan đến phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam trong thực hành, cần xem xét toàn diện các yếu tố về hoạt phổ kháng sinh, kết quả kháng sinh đồ và các dữ liệu dịch tễ học để lựa chọn thuốc hợp lý và hạn chế kháng thuốc. Ngoài ra, khi sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn huyết, cần lưu ý tránh tối đa phối hợp thêm các thuốc có độc tính trên thận khác bao gồm thuốc ức chế men chuyển, amphotericin B, tacrolimus, các thuốc lợi tiểu, tenofovir. Ở bệnh nhân nặng điều trị hồi sức tích cực, để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận cấp trong thời gian sử dụng đồng thời hai kháng sinh trên, cần
tránh sử dụng thuốc cản quang, đảm bảo bù đủ dịch và giám sát chức năng thận hàng
ngày [10]. Ngoài ra, cá các yếu tố khác có liên quan rõ rệt đến tổn thương thận cấp do
vancomycin cũng cần được lưu ý, bao gồm: Kết quả định lượng nồng độ đáy của vancomycin trong huyết thanh cao (>20 mg/ l), tổng liều vancomycin hàng ngày cao (>4 g/ngày), thời gian điều trị kéo dài (>7 ngày), bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nặng. Ở những bệnh nhân này, liều dùng và cách dùng vancomycin, đặc biệt khi phối hợp piperacilin/ tazobactam, cần được giám sát chặt chẽ và tốt nhất nên kết hợp với theo dõi nồng độ thuốc trong máu [2].
Hội chứng quá kích buồng trứng – QKBT (Ovarian hyperstimulation syndrome) là một biến chứng nguy hiểm và có khả năng gây tử vong khi sử dụng thuốc kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh (bao gồm cả kích thích buồng trứng trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung và kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm). Nguy cơ bị QKBT khi sử dụng các gonadotropin (chorionic gonadotropin, menotropin, urofolitropin, folitropin…) cao hơn khi sử dụng các thuốc ức chế estrogen [1], [2]. Cơ chế sinh bệnh học hiện chưa rõ ràng những các triệu chứng lâm sàng chính là tình trạng tăng tính thấm thành mạch, làm thoát dịch và albumin khỏi thành mạch làm ổ bụng trướng căng, tràn dịch màng phổi, màng tim gây khó thở. Tình trạng này có thể liên quan đến việc tăng cường giải phóng các chất trung gian vận mạch do kích thích quá mức dưới tác dụng của gonadotropin nhau thai người (hCG) hoặc hormon hoàng thể (LH) [3], kết quả là gây tràn dịch đa màng. Hội chứng quá kích buồng trứng có thể xảy ra vào 2 giai đoạn khác nhau: giai đoạn sớm xảy ra vài ngày sau khi kích thích trưởng thành nang noãn bằng hCG. Trong khi đó giai đoạn muộn xảy ra sau khoảng 10 ngày kích thích bằng hCG, chủ yếu liên quan đến các hCG do nhau thai tiết ra [4].
Hiện chưa có sự thống nhất trong cách phân loại hội chứng QKBT. Theo Mathur và cộng sự, hội chứng QKBT được phân làm 4 mức độ nghiêm trọng dựa theo biểu hiện lâm sàng
(bảng 1). Tùy vào mức độ nghiêm trọng mà cần có các biện pháp theo dõi và điều trị phù hợp.
Cần lưu ý rằng tình trạng của bệnh nhân có thể diễn biến xấu đi, do đó cần tư vấn cho bệnh nhân về các biểu hiện lâm sàng khi triệu chứng nặng thêm để có xử trí phù hợp [3].
Bụng căng tức và khó chịu là các triệu chứng phổ biến khi bắt đầu bị hội chứng QKBT, phản ánh tình trạng buồng trứng tăng kích thước và tích lũy dịch trong khoang bụng. Nếu bệnh nhân bị đau dữ dội cần nghĩ đến nguyên nhân do các biến chứng đi kèm khác như xoắn buồng trứng hay chửa ngoài dạ con [3].
Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc hội chứng QKBT bao gồm tuổi trẻ, buồng trứng đa nang, có tiền sử bị hội chứng QKBT, nồng độ estradiol huyết thanh cao hoặc tăng nhanh, số lượng nang nhiều hoặc tăng số lượng trứng cũng làm tăng nguy cơ mắc hội chứng QKBT. Tuy nhiên chưa có sự thống nhất trong y văn về giá trị ngưỡng để xác định mức độ nguy cơ. Giá trị dự đoán nguy cơ của các thông số nói trên cũng không cao, đặc biệt trong QKBT muộn [3].
Do nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa được sáng tỏ nên các biện pháp dự phòng đóng vai trò quan trọng trong hạn chế hội chứng QKBT bao gồm ngừng toàn bộ chu kỳ điều trị hoặc ngừng sử dụng gonadotropin, chỉ tiêm hCG khi E2 đã giảm, giảm liều hCG, thay thế hCG bằng chất đồng vận GnRH [3], [4], truyền albumin trong và ngay sau khi hút noãn hoặc sử dụng kỹ thuật trưởng thành noãn non (IVM), đặc biệt trên bệnh nhân buồng trứng đa nang.
Khi nghi ngờ bị hội chứng QKBT, cần chẩn đoán và làm xét nghiệm để phân biệt với các nguyên nhân khác gây trướng bụng và đau bụng, xác định mức độ nghiêm trọng để có biện pháp điều trị phù hợp [3].
Với các trường hợp nhẹ, có thể điều trị ngoại trú: tư vấn uống nhiều nước, hạn chế vận động, theo dõi lượng nước uống vào và nước tiểu ra hàng ngày, theo dõi cân nặng và vòng bụng hàng ngày. Có thể sử dụng các thuốc giảm triệu chứng, tư vấn và theo dõi bệnh nhân. Nên sử dụng thuốc giảm đau là paracetamol và codein, tránh dùng các NSAIDs vì có nguy cơ ảnh hưởng chức năng thận. Các thuốc chống nôn cũng có thể được sử dụng để giúp bệnh nhân có thể bù nước bằng đường uống [3].
Đối với bệnh nhân bị QKBT nặng, có triệu chứng đau dữ dội, cân nặng và vòng bụng tăng nhanh cần phải đi khám, xét nghiệm để quyết định có cần nhập viện để theo dõi, điều trị hay không. Biện pháp chính là theo dõi và điều trị hỗ trợ cho đến khi bệnh nhân tự phục hồi (bảng 2) [3].
QKBT là biến chứng có thể gặp trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản sử dụng thuốc kích thích buồng trứng. Đa số các trường hợp đều tự khỏi, không để lại di chứng. Tuy nhiên một số trường hợp có thể diễn tiến nặng, có thể tử vong nếu không điều trị, can thiệp đúng mức. Nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của hội chứng QKBT nhấn mạnh sự cần thiết phải cân nhắc đến khía cạnh đạo đức trong điều trị vô sinh ngày nay. Nguyên tắc hàng đầu: “trước hết là đảm bảo an toàn - frst do no harm”. Vì vậy hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp dự phòng và giảm tỷ lệ QKBT, ưu tiên tìm cách giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến cố trên bệnh nhân bị QKBT [3].
Ở những người áp dụng chế độ ăn này, tỉ lệ phân mảnh DNA của tinh trùng giảm và những cải thiện trên tinh trùng làm tăng khả năng sinh sản của nam giới
Ngày 4 tháng 07 năm 2018
Nguồn: Hiệp hội Sinh Sản Người Và Phôi Học Châu Âu
Nghiên cứu được thực hiện, dựa trên một nền tảng về sự suy giảm nói chung về số lượng và chất lượng tinh trùng của con người mà phần lớn bị gây ra ở các nước công nghiệp do sự "ô nhiễm, hút thuốc và xu hướng hướng tới chế độ ăn kiểu phương Tây". (2)
Trong nghiên cứu này, các đối tượng ngẫu nhiên được lựa chọn đối với nhóm hạt có sự cải thiện đáng kể về số lượng, sức sống, tính di động và hình thái học của tinh trùng; chúng phù hợp với những cải tiến được tìm thấy trong các nghiên cứu gần đây với chế độ ăn giàu omega-3, chất chống oxy hóa (ví dụ, vitamin C và E, selen và kẽm), và folate. Các loại hạt là những thực phẩm dày đặc chứa nhiều chất dinh dưỡng trên và các chất khác có nguồn gốc hữu cơ.
Nghiên cứu này là một cuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong 14 tuần, trong đó 119 thanh niên khỏe mạnh trong độ tuổi 18-35 đã được phân bổ cho một trong hai chế độ ăn uống theo kiểu phương Tây thông thường của họ bổ sung 60 gram / ngày hạnh nhân hỗn hợp, quả phỉ và quả óc chó, hoặc theo kiểu phương Tây thông thường mà không quan tâm tới việc ăn các loại hạt. Trong các phân tích thu được, nghiên cứu ghi nhận không chỉ các thông số tinh trùng (theo tiêu chuẩn của WHO) mà còn thay đổi một số yếu tố phân tử, bao gồm phân đoạn DNA tinh trùng (3). Tinh trùng và mẫu máu được phân tích trước và sau 14 tuần can thiệp.
Kết quả ban đầu tìm thấy số lượng tinh trùng, sức sống, tính di động và hình thái tinh trùng cao hơn ở đàn ông được chọn ngẫu nhiên sử dụng chế độ ăn bổ sung 60 g / ngày so với khẩu phần ăn thông thường. Sự cải thiện ở nhóm trước được thấy tăng lên 16% số lượng tinh dịch, 4% trong sức sống tinh trùng, 6% trong sự vận động của tinh trùng, và 1% trong hình thái tinh trùng. Salas-Huetos giải thích, bốn thông số này đều liên quan đến khả năng sinh sản của nam giới. Hơn nữa, các đối tượng trong nhóm hạt cũng cho thấy giảm đáng kể mức độ phân mảnh DNA tinh trùng của chúng, một thông số liên quan chặt chẽ với vô sinh nam. Thật vậy, đó là sự thay đổi trong mức độ phân mảnh DNA trong các tế bào tinh trùng mà theo đó các nhà nghiên cứu đã giải thích, và phần nào có sự cải thiện về số lượng tinh trùng, khả năng tồn tại, tính di động và hình thái học của nó.
Mặc dù đây là những kết quả có ý nghĩa thống kê từ một phương pháp ngẫu nhiên với bằng chứng khoa học cao, nhưng Salas-Huetos đã nhấn mạnh rằng các đối tượng trong nghiên cứu đều là những người đàn ông khỏe mạnh, khả năng sinh sản cao theo một chế độ ăn uống phương Tây. Do đó, ông cảnh báo rằng kết quả không thể ngoại suy cho dân số nói chung.
Vì vậy, đàn ông có hy vọng thụ thai một đứa trẻ - một cách tự nhiên hoặc với IVF - thêm các loại hạt vào chế độ ăn uống hàng ngày của họ?
"Chúng tôi chưa thể nói điều đó", Salas-Huetos nói, "chỉ dựa trên kết quả của nghiên cứu này”
Nhưng các bằng chứng đang được tích lũy thành tài liệu chỉ ra rằng những sự thay đổi lối sống lành mạnh cũng như sau một chế độ ăn uống lành mạnh có thể giúp thụ thai - và tất nhiên, các loại hạt là một thành phần quan trọng của một chế độ ăn uống lành mạnh theo kiểu Địa Trung Hải. " ( Chế độ ăn Địa Trung Hải rất giàu trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt, đậu, khoai tây, các loại hạt, dầu ô liu và cá )
1. Đây là một nghiên cứu cộng tác được dẫn dắt bởi Tiến sĩ Mònica Bulló của Đại học Rovira i Virgili và Tiến sĩ Joan Blanco và Ester Anton từ Đại học tự trị Barcelona đứng đầu. Nghiên cứu được tài trợ bởi Hội đồng Lương thực và Thực phẩm Khô Quốc tế.
2. Vẫn còn một số tranh cãi về sự suy giảm số lượng tinh trùng ở các nước phát triển, chủ yếu là do các phép đo được thực hiện như thế nào. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp rất lớn vào năm ngoái đã báo cáo "sự sụt giảm đáng kể về số lượng tinh trùng từ năm 1973 đến năm 2011." Phân tích, trong đó bao gồm hơn 40.000 người đàn ông có mẫu tinh dịch được sàng lọc trong 244 nghiên cứu, đã tìm thấy kết quả " bị giảm 50-60% ở nam giới không được chọn bởi khả năng sinh sản từ Bắc Mỹ, Châu Âu, Úc và New Zealand." Sự suy giảm nồng độ tinh trùng được đặt ở mức -1,4% mỗi năm và trong tổng số lượng tinh trùng ở mức -1,6% mỗi năm. ( Xu hướng theo thời gian về số lượng tinh trùng là một đánh giá hệ thống và một phân tích hồi quy meta. )
3. Tổ chức Y tế Thế giới liệt kê bốn thông số chất lượng tinh dịch trong sách hướng dẫn mới nhất năm 2010: nồng độ (ví dụ, đếm, cần tối thiểu là 15 triệu tế bào tinh trùng trên mỗi ml tinh dịch); khả năng di chuyển (tối thiểu 32%); sức sống (58%); và hình thái học (4%). Đây là những thông số chính được đo để đánh giá chất lượng tinh dịch trong giới hạn bình thường. Ở cấp độ phân tử tính toàn vẹn di truyền của mỗi tế bào tinh trùng là rất cần thiết cho sự thụ tinh thành công; nếu các sợi DNA trong tế bào bị tổn thương hoặc bị phân mảnh, tinh trùng sẽ không thể hoặc ít có khả năng thụ tinh cho trứng và duy trì sự phát triển của phôi thai. Người ta tin rằng sự phân mảnh DNA này là do stress oxy hóa do các yếu tố môi trường và lối sống. Phân mảnh DNA tinh trùng có thể được kiểm tra bằng một loạt các xét nghiệm chuyên biệt.
Nguồn
Kết quả rà soát các dữ liệu hiện có cho thấy nguy cơ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến các thuốc tránh thai nội tiết tố dạng phối hợp liều thấp là nhỏ và có sự khác biệt nhỏ giữa các chế phẩm thuốc, phụ thuộc loại progestogen được sử dụng. Nguy cơ huyết khối động mạch của các thuốc tránh thai nội tiết tố dạng phối hợp là rất nhỏ và không có bằng chứng về sự khác biệt về nguy cơ huyết khối động mạch giữa các chế phẩm chứa các loại progestogen khác nhau.
Ngày 02/03/2017, báo Dân trí đưa tin về trường hợp một bệnh nhân nữ, 43 tuổi bị đột quỵ nhồi máu não nghi ngờ do sử dụng thuốc tránh thai:
Nhân ca lâm sàng trên, Trung tâm DI&ADR Quốc gia xin cung cấp thêm một số thông tin về nguy cơ huyết khối liên quan đến các thuốc tránh thai nội tiết tố dạng phối hợp (CHC) như sau:
Thuốc CHC được đưa vào sử dụng từ những năm 1960 và các dữ liệu lưu hành thuốc trong vòng hơn 50 năm qua cho thấy các thuốc này có độ an toàn cao. Những tác dụng không mong muốn thường gặp của các CHC bao gồm gồm buồn nôn, chảy máu giữa chu kỳ, thay đổi cảm xúc, tăng cân, tức ngực, khô mắt. Các phản ứng này thường không nghiêm trọng về mặt y tế và tự hết trong vòng 3 tháng đầu dùng thuốc. Do estrogen trong các CHC được cho là thành phần chính làm tăng nguy cơ huyết khối, nhồi máu cơ tim, độ quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết, các CHC liều thấp được cho là giúp giảm thiểu nguy cơ này.
Tại các nước CHC được phân loại vào nhóm thuốc kê đơn, quyết định phân loại thuốc này được đưa ra trước khi có cảnh báo về nguy cơ huyết khối của thuốc và được cân nhắc dựa trên nhiều khía cạnh như độ an toàn và hiệu quả của thuốc, bảo hiểm xã hội, các vấn đề về chính trị, xã hội, kinh tế… Riêng về khía cạnh đảm bảo an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc, ngoài nguy cơ gặp phải các tác dụng không mong muốn của thuốc, cơ quan quản lý một số nước vẫn giữ phân loại các CHC ở nhóm thuốc cần kê đơn do một số quan ngại như sau:
- Việc chuyển các thuốc CHC từ nhóm thuốc cần kê đơn sang nhóm OTC có thể làm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc trên các đối tượng có nguy cơ cao hoặc thuộc nhóm chống chỉ định do quy trình sàng lọc người dùng thuốc không được đảm bảo.
- Việc chuyển các thuốc CHC từ nhóm thuốc cần kê đơn sang nhóm OTC có thể làm tăng tỷ lệ không tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc, dẫn đến giảm hiệu quả của thuốc.
Tuy nhiên, việc phân loại các CHC vào nhóm thuốc cần kê đơn làm hạn chế sự tiếp cận của phụ nữ với biện pháp tránh thai này và làm giảm quyền tự chủ của phụ nữ trong vấn đề kế hoạch hóa gia đình. Theo một khảo sát quốc gia được tiến hành ở Hoa Kỳ năm 2004 trên phụ nữ từ 18-44 tuổi, 68% số phụ nữ có nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và đang không sử dụng biện pháp tránh thai nào trả lời rằng họ sẽ sử dụng CHC, thuốc tránh thai khẩn cấp, miếng dán tránh thai và vòng đặt âm đạo nếu các liệu pháp này có thể tiếp cận tại các hiệu thuốc mà không cần đơn thuốc của bác sỹ.
Để tăng cường khả năng tiếp cận của phụ nữ với biện pháp tránh thai bằng CHC, một số tổ chức chuyên môn, trong đó có Hội Thực hành Phụ khoa của Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (The American College of Obstetricians and Gynecologists) và Tổ chức Y tế Chữ thập xanh New Zealand (Green Cross Healthcare Ltd), đã đưa ra đề xuất thay đổi phân loại các CHC sang nhóm thuốc OTC. Theo những tổ chức này, khả năng những phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc chống chỉ định dùng thuốc có thể giảm thiểu bằng cách sử dụng một bảng kiểm đơn giản cho những phụ nữ bắt đầu sử dụng CHC. Tờ hướng dẫn sử dụng cung cấp đầy đủ thông tin cùng sự hỗ trợ của dược sỹ nhà thuốc có thể giúp người dùng thuốc tự đưa ra quyết định liên quan đến việc sử dụng thuốc của bản thân. Hầu hết các chống chỉ định của các CHC được rà soát thông qua hỏi tiền sử của người dùng thuốc. Các bước thăm khám thực thể chỉ bao gồm kiểm tra ngực để phát hiện khối u bất thường và đo huyết áp. Trong đó, người dùng thuốc có thể được hướng dẫn để tự thực hiện bài kiểm tra ngực, đồng thời dịch vụ đo huyết áp hiện đã được trang bị đầy đủ tại các nhà thuốc. Ngoài ra, các dữ liệu nghiên cứu cho thấy không tuân thủ dùng thuốc CHC là một hiện tượng thường gặp, không chỉ riêng ở những phụ nữ tiếp cận với thuốc dưới dạng OTC mà cả ở những phụ nữ cần thăm khám bác sỹ để được kê đơn thuốc. Một số dạng không tuân thủ dùng thuốc thường gặp bao gồm quên uống thuốc, không tuân thủ thời gian dùng thuốc, bỏ qua các thận trọng, cảnh báo và tương tác thuốc. Do đó, những chuyên gia ủng hộ việc phân loại lại các CHC vào nhóm OTC cho rằng quan ngại về sàng lọc người dùng thuốc và tuân thủ dùng thuốc có thể khắc phục được và không nên trở thành rào cản đối với việc mở rộng khả năng tiếp cận của phụ nữ với biện pháp tránh thai này.
Tại Việt Nam, các thuốc tránh thai phối hợp chứa ethinylestradiol/desogestrel, ethinylestradiol/gestoden và ethinylestradiol/levonorgestrel hiện được phân loại là thuốc không kê đơn theo Thông tư số 23/2014/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 30/06/2014.
- Khuyến cáo người bắt đầu sử dụng thuốc CHC thăm khám bác sỹ để được sàng lọc, phát hiện các trường hợp nguy cơ cao hoặc chống chỉ định sử dụng thuốc.
- Khuyến cáo người dùng thuốc đọc kỹ và tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc (bao gồm các mục Liều dùng và cách dùng, Chống chỉ định, Cảnh báo và thận trọng, Tác dụng không mong muốn và Tương tác thuốc)
- Khuyến cáo người dùng thuốc không nên tự ý ngừng thuốc, thay vào đó cần tham khảo ý kiến tư vấn của cán bộ y tế trong trường hợp gặp phải các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng thuốc
- Khuyến cáo người dùng thuốc định kỳ kiểm tra sức khỏe để quyết định về việc tiếp tục sử dụng thuốc
(Lưu hành nội bộ)
**********
HƯỚNG TỚI SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN HỢP LÝ
SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC AMINOGLYCOSID ĐƯỜNG TIÊM: GENTAMICIN,TOBRAMYCIN, NETILMICIN, AMIKACIN
DS Vũ Anh Tuấn
Nội dung bài
Aminoglycosid là một họ kháng sinh có đặc điểm khá tương đồng nhau giữa các thuốc trong nhóm, có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do hoạt tính diệt khuẩn đối với nhiều loại vi khuẩn Gram (-) và Gram (+). Do có khoảng điều trị hẹp (gây độc tính trên thận và trên thính giác), việc sử dụng aminoglycosid phải tuân theo những hạn chế nghiêm ngặt về chỉ định, về chế độ liều và cần phải theo dõi hợp lý.Dược lực học Gentamicin, tobramycin và netilmicin có hoạt tính kháng khuẩn và các thông số dược động học tương tự nhau. Amikacin có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cao nhất, nhưng bù lại lại đạt nồng độ cao trong huyết thanh.
Dựa trên phổ kháng khuẩn, 4 kháng sinh aminoglycosid có một số điểm khác biệt như sau:
• Trên cầu khuẩn gram (+): gentamicin và netilmicin có hoạt tính mạnh nhất.
• Trên Enterobacter: 4 kháng sinh có hiệu quả tương đương, tuy nhiên chỉ có amikacin có hiệu quả với Providencia spp. còn tobramycin có tác dụng kém đối với Serratia marcescens. Những vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) vẫn còn nhạy cảm với gentamicin và amikacin với tỷ lệ tương ứng là 50% và 70% .
• Trên Pseudomonas aeruginosa: tobramycin là kháng sinh có hiệu quả nhất và có tỷ lệ kháng thấp nhất. Để đánh giá khả năng kháng thuốc của vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm cần phải làm kháng sinh đồ.
Dược động học
Các aminoglycosid thải trừ qua thận dưới dạng không chuyển hóa, không thải trừ qua mật hay qua đường tiêu hóa. Đặc tính dược động học của các thuốc tương tự nhau, với thể tích phân bố nhỏ 0,3-0,4 l/kg (phân bố kém vào các cơ quan như hệ thần kinh trung ương, dịch não tủy, thủy dịch…), tỷ lệ gắn protein huyết tương khoảng 20% và thời gian bán thải khoảng 2 giờ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường.Mục tiêu dược động học/dược lực học (PK/PD) trong điều trị bằng aminoglycosid Aminoglycosid là nhóm kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ. Những kháng sinh này có tác dụng hậu kháng sinh (PEA) dài và có thể xuất hiện kháng thuốc trong thời gian điều trị (đề kháng thích nghi) ngay từ liều đầu tiên làm giảm tốc độ diệt khuẩn, tăng nồng độ ức chế tối thiểu và giảm thời gian tác dụng hậu kháng sinh ngay sau lần tiêm đầu tiên. Tác dụng điều trị đạt tối đa khi tỷ số Cmax/MIC (chỉ số PK/PD) đạt ít nhất từ 8 đến 10 (do đó liều sử dụng phải đủ để nồng độ thuốc trong huyết tương cao gấp 8-10 lần nồng độ ức chế tối thiểu).
Chỉ định
Các aminoglycosid rất hiếm khi được sử dụng đơn độc và trong trường hợp đó chủ yếu để điều trị một số nhiễm trùng đường niệu (viêm cầu thận cấp ở người lớn và trẻ em, đặc biệt trong trường hợp dị ứng với kháng sinh betalactam hoặc đã kháng cephalosporin thế hệ 3…). Trong đa số các trường hợp, aminoglycosid được dùng phối hợp cùng các kháng sinh khác với mục đích:• Tăng tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn.
• Dự phòng xuất hiện kháng thuốc.
• Mở rộng phổ kháng khuẩn. Chỉ định của aminoglycosid giới hạn trong các nhiễm khuẩn sau:
• Sốc nhiễm khuẩn chưa rõ nguyên nhân.
• Điều trị kinh nghiệm các trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (nhiễm khuẩn games đổi thưởng muộn, nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có cấy ghép cơ quan…).
• Trên bệnh nhân có nguy cơ (suy giảm miễn dịch kèm theo nhiễm khuẩn huyết nặng, trẻ sơ sinh, bệnh nhân mắc bệnh xơ nang).
• Một số trường hợp nhiễm trùng đường niệu
• Nhiễm khuẩn đã được xác định bằng xét nghiệm vi sinh hoặc nghi ngờ do Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter tiết cephalosporinase (Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp.), một số nhiễm khuẩn do cầu khuẩn đường ruột hoặc liên cầu viridans và liên cầu nhóm B.
• Viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn gram (+) và Bartonella spp. (ưu tiên dùng gentamicin hoặc netilmicin).
• Nhiễm Listeria và viêm màng não do Listeria monocytogenes. Trong đa số trường hợp, aminoglycosid được giới hạn chỉ định:
• Trong lúc khởi đầu đợt điều trị, khisố lượng vi khuẩn trong ổ nhiễm trùng cao và không chắc chắn về hiệu quả điều trị.
• Trong khoảng thời gian dưới 5 ngày, do cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc (hoạt tính diệt khuẩn và độc tính tỷ lệ với độ dài đợt điều trị). Cách sử dụng Các aminoglycosid phải được dùng qua đường tĩnh mạch, thời gian truyền khoảng 30 phút. Tránh tối đa dùng đường tiêm bắp nếu có thể. Không khuyến cáo dùng đường tiêm dưới da (do đặc tính động học, có thể gây hoại tử chỗ tiêm). Trong hầu hết trường hợp, aminoglycosid được dùng 1 liều duy nhất trong ngày (tổng liều trong một ngày được tập trung trong 1 lần tiêm). Cách dùng này có nhiều ưu điểm được ghi nhận trong y văn như sau:
• Cho phép tối ưu hóa các thông số PK/PD (Cmax/MIC ≥ 8-10): chỉ có cách dùng 1 liều duy nhất trong ngày cho phép đạt được thông số PK/PD mục tiêu đối với nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa.
• Tăng cường thấm thuốc vào mô do tạo chênh lệch giữa nồng độ thuốc trong huyết tương và nồng độ trong mô đạt cao nhất.
• Có hiệu quả lâm sàng rõ rệt ít nhất tương đương với cách dùng nhiều lần một ngày. • Ít gây độc tính đến thận và tai hơn.
• Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc. Trong trường hợp viêm nội tâm mạc, liều dùng một ngày của aminoglycosid vẫn nên được chia làm 2-3 lần theo cách dùng thuốc truyền thống (do gần đây chưa có thêm dữ liệu khoa học về cách dùng 1 lần/ngày), trừ trường hợp viêm nội tâm mạc do liên cầu (khuyến cáo dùng 1 liều duy nhất trong ngày) hoặc do cầu khuẩn ruột (có thể cân nhắc dùng 1 liều duy nhất trong ngày). Liều dùng Người lớn Liều dùng của aminoglycosid thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh trên lâm sàng, đối tượng bệnh nhân, vi khuẩn phân lập được hoặc nghi ngờ và độ dài đợt điều trị:
• Gentamicin, tobramycin: 3-8 mg/kg cân nặng/ngày.
• Netilmicin: 4-8 mg/kg cân nặng/ngày.
• Amikacin: 15-30 mg/kg cân nặng/ngày. Trong tất cả trường hợp bệnh nhân nặng có nguy cơ làm tăng thể tăng tích phân bố (Vd) và/ hoặc nhiễm chủng vi khuẩn có giá trị MIC tăng, cần phải dùng liều tối đa, đặc biệt khi bắt đầu đợt điều trị
Ở người cao tuổi, khi nhiễm khuẩn ít nghiêm trọng hơn hoặc nhiễm loại vi khuẩn có giá trị MIC thấp: cân nhắc dùng liều thấp nhất do nhóm bệnh nhân này có nguy cơ làm tăng độc tính trên thận của thuốc.
Trẻ em Liều tính theo mg/kg đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ giống với liều của người lớn và vẫn tuân theo nguyên tắc dùng 1 liều duy nhất/ ngày. Đối với trẻ mới sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, sự thay đổi nhanh chóng về sinh lý trong giai đoạn bào thai ảnh hưởng đến đặc tính dược động học của aminoglycosid. Thể tích phân bố thay đổi phụ thuộc vào cân nặng lúc sinh ra: cân nặng càng thấp, thể tích phân bố càng lớn. Độ thanh thải aminoglycosid (cùng với độ thanh thải creatinin) tăng nhanh theo tuổi thai đến lúc sinh và tuổi của trẻ sau khi sinh. Do đó, nếu liều dùng một lần càng lớn thì khoảng cách giữa các lần dùng thuốc phải tăng tỷ lệ theo. Độ dài đợt điều trị
Trong đa số trường hợp, có thể ngừng sử dụng aminoglycosid sau 48-72 giờ điều trị (thời gian để đạt được hiệu quả diệt khuẩn). Trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh và dựa trên tiến triển lâm sàng, có thể kéo dài đợt điều trị đến tối đa 5 ngày, bao gồm cả nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hoặc trường hợp sốc nhiễm khuẩn.
Thận trọng
Nguy cơ mắc độc tính trên thận và thính giác tăng lên khi thời gian điều trị dài hơn 5-7 ngày, ngay cả ở những người khỏe mạnh; nguy cơ này cao hơn ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Độc tính trên thận không phụ thuộc vào nồng độ đỉnh đạt được trong máu. Đối với độc tính trên thính giác và tiền đình, chưa có dữ liệu nào cho thấy có mối liên quan giữa độc tính này với nồng độ đỉnh, ngay cả trong trường hợp dùng liều 1 lần/ngày.Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương
Có thể cần đo nồng độ thuốc trong huyết tương trong quá trình theo dõi điều trị bằng aminoglycosid. Nồng độ đỉnh Cmax được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị (đạt được chỉ số PK/PD mục tiêu) và nồng độ đáy Cmin được dùng đánh giá độc tính của thuốc. Việc định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương không cần phải tiến hành rộng rãi, nhưng có thể bắt buộc trong một số trường hợp. Trong trường hợp đợt điều trị dưới 3 ngày, không cần tiến hành định lượng trên những bệnh nhân không có nguy cơ thay đổi các thông số dược động học.
Chỉ định định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương
Việc xác định nồng độ đỉnh trong huyết tương ngay sau khi tiêm mũi đầu tiên được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân nặng, đặc biệt khi có thay đổi về thông số dược động học (tăng thể tích phân bố Vd và/hoặc giảm khả năng phân bố vào các mô): sốc nhiễm khuẩn, bỏng, sốt giảm bạch cầu trung tính, bệnh nhân thở máy ở đơn vị chăm sóc tích cực, bệnh nhân béo phì, chấn thương, xơ nang…
Việc xác định nồng độ đỉnh phải được tiến hành trong 30 phút sau khi kết thúc truyền thuốc. Nếu kết quả thấp hơn so với nồng độ đỉnh cần đạt tới (bảng 1) thì cần phải tăng liều thuốc ở lần tiêm truyền sau.
Việc xác định nồng độ đáy của thuốc chỉ cần thiết khi độ dài đợt điều trị > 5 ngày (tiến hành đánh giá sau 48 giờ điều trị) hoặc trong trường hợp có suy giảm chức năng thận và cần phải được tiến hành 2 lần/tuần cùng với việc đánh giá chức năng thận. Nếu nồng độ đáy của thuốc đo được cao hơn nồng độ trong bảng 1 thì cần phải tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.
| Bảng 1: Nồng độ đỉnh và nồng độ đáy cần đạt | ||
| Nồng độ đỉnh | nồng độ đáy | |
| Cmax (mg/l) | Cmin (mg/l) | |
| Gentamycin, Tobramycin, Neltimycin | 30-40 | < 0.5 |
| Amikacin | 60-80 | < 2.5 |
Đối với trẻ em Aminoglycosid được dùng phổ biến nhất để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh. Trong trường hợp đầu tiên, vi khuẩn cần diệt là E. coli thường có giá trị MIC thấp. Trong trường hợp thứ 2, vi khuẩn cần diệt là liên cầu nhóm B và E. coli. Do đó, giá trị nồng độ đỉnh cần đạt của gentamicin (để chỉsố PK/PD ≥ 8-10) có thể thấp hơn giá trị nồng độ đỉnh đã nêu trong bảng trên (15-20 mg/l). Trong trường hợp có nguy cơ nhiễm những vi khuẩn có giá trị MIC cao (P. aeruginosa, Serratia…), đặc biệt nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn games đổi thưởng , cần hướng tới nồng độ thuốc trong máu như ở bảng 1 để đạt được chỉ số PK/PD ≥ 8-10. Đối tượng bệnh nhân đặc biệt Mục tiêu cần đạt của chỉ số PK/PD trong điều trị bằng kháng sinh aminoglycosid vẫn cần được giữ nguyên ở mọi đối tượng bệnh nhân đặc biệt (người cao tuổi, bệnh nhân suy giảm chức năng thận, bệnh nhân béo phì, phụ nữ có thai và cho con bú…).
Nguồn: Trung tâm DI & ADR
//magazine.canhgiacduoc.org.vn
CHÚ Ý TƯƠNG TÁC KHI PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG VIÊM PHI STEROID (NSAID) VỚI THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
DS Vũ Anh Tuấn
Nội dung bài
Bệnh nhân tăng huyết áp (THA) sử dụng thuốc chống viêm phi steroid (NSAID) với nhiều chỉ định khác nhau. Các thuốc NSAID ức chế giãn mạch qua trung gian prostagladin và làm tăng giữ muối và nước trong cơ thể. Cả hai cơ chế này đều góp phần làm các thuốc NSAID đối kháng một phần tác dụng của thuốc điều trị THA, đặc biệt với những thuốc có cơ chế tác dụng tác động thông qua prostagladin, renin hoặc cân bằng natri và nước trong cơ thể. Liều và khoảng thời gian dùng NSAID là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đối kháng tác dụng hạ huyết áp của những thuốc này. Dùng phối hợp NSAID ở liều cao và trong khoảng thời gian hơn 1 tuần thường có khả năng làm tăng huyết áp hơn.Các thuốc NSAID ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị THA ở các mức độ khác nhau. Thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn bêta và ức chế thụ thể angiotensin II là các thuốc dễ bị ảnh hưởng nhất bởi sự vô hiệu hóa tác dụng hạ huyết áp gây ra bởi NSAID. Các thuốc chẹn kênh calci và thuốc hạ áp theo cơ chế trung ương ít bị ảnh hưởng hơn. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy indomethacin làm giảm gần 50% tác dụng của enalapril nhưng hầu như lại không gây ảnh hưởng đến tác dụng của nifedipin. Indomethacin cũng là thuốc được nghiên cứu đầy đủ nhất và cùng với naproxen và piroxicam là các thuốc gây tác dụng đối kháng lớn nhất. Aspirin liều thấp ( < 250mg/ ngày ) và sundilac là 2 thuốc ít ảnh hưởng lên huyết áp nhất. Bệnh nhân cao tuổi hoặc những bệnh nhân suy tim có thể nhạy cảm hơn với tác động của các thuốc NSAID trên tác dụng của thuốc lợi tiểu hoặc thuốc hạ áp mà họ đang sử dụng
Dựa trên cơ sở bằng chứng về tương tác giữa NSAID và một số thuốc điều trị THA, cán bộ y tế cần tư vấn cho bệnh nhân có dùng đồng thời hai thuốc này những điểm sau:
- Mặc dù mức tăng tuyệt đối của huyết áp khi dùng đồng thời NSAID và thuốc điều trị THA chỉ giới hạn ở mức dưới 10 mmHg, nhưng điều này cũng có thể làm giảm 50% hiệu quả điều trị của các thuốc hạ áp và làm giảm hiệu quả dự phòng các biến cố trên tim mạch cần thiết có sự kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân
- Việc dùng NSAID trong một thời gian ngắn (< 2 tuần ) kể cả khi dùng hàng ngày, không làm tăng huyết áp ở bệnh nhân ở mức có ý nghĩa lâm sàng
- Việc dùng NSAID trong một thời gian ngắn có thể làm trầm trọng hơn tình trạng suy tim. Yêu cầu bệnh nhân thông báo lại bất cứ triệu chứng bất thường nào trong quá trình dùng phối hợp NSAID trên bệnh nhân suy tim.
- Aspirin liều thấp không gây ảnh hưởng lên hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị THA và các thuốc lợi tiểu.
- Một số NSAID, như sulindac, có thể ít ảnh hưởng lên tác dụng hạ áp.
- Các thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn bêta và ức chế thụ thể angiotensin II là những thuốc bị ảnh hưởng bởi NSAID nhiều hơn so với các thuốc chẹn kênh calci hay những thuốc hạ áp theo cơ chế trung ương. Nên cân nhắc thay thế bằng một thuốc hạ áp ít bị ảnh hưởng bởi NSAID hơn khi bệnh nhân phải dùng NSAID trong thời gian dài.
- Cân nhắc việc thay thế NSAID bằng một thuốc giảm đau khác, như paracetamol, tramadol, hoặc những thuốc giảm đau opioid, trong trường hợp bệnh nhân buộc phải dùng thuốc giảm đau mà không thể thay thế thuốc điều trị THA đang sử dụng.
- Theo dõi huyết áp của bệnh nhân dùng NSAID trong vài tuần để xác định việc hiệu chỉnh liều ở những bệnh nhân này. Luôn chú ý đến những dấu hiệu giữ nước, như tăng cân hay phù ngoại vi.
Nguồn: Trung tâm DI & ADR
//magazine.canhgiacduoc.org.vn
CẢNH GIÁC DƯỢC
ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG VANCOMYCIN KẾT HỢP VỚI PIPERACILLIN/ TAZOBACTAM
Nội dung bài
Trong năm 2017, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã ghi nhận được một số báo cáo độc tính trên thận điển hình liên quan đến vancomycin. Trường hợp đầu tiên, bệnhnhân nam, 29 tuổi,79 kg, nhiễm trùnghuyết Gram dương được chỉ định vancomycin, với liều 1-2 g/lần x 2lần/ngày,từ ngày16/10 đến ngày 29/10. Từ ngày 26/10 đếnngày 1/11, bệnh nhân được kê đơn phối hợpthêm piperacilin/tazobactam (không rõ liều dùng). Kết quả xét nghiệm chức năng thận của bệnh nhân vào ngày 28/10 cho kết quả độ thanh thải creatinin huyết thanh (Clcr) là 134 ml/ph. Sau đó, Clcr đã giảm còn 34 ml/ph vào ngày 30/10. Nồng độ vancomycin đo được là 42 microgam/ml. Trường hợp thứ 2, bệnh nhân nam, 26 tuổi, 58 kg, nhiễm trùng huyết Gram dương được chỉ định vancomycin (liều 1 g/lần x 2 lần/ngày) đồng thời với piperacilin/tazobactam (liều 4,5 g x 4 lần/ngày) từ ngày 28/10 đến ngày 31/10. Clcr của bệnh nhân trước điều trị bình thường (85 ml/ph), đến ngày 29/10 giảm còn 35 ml/ph. Nồng độ vancomycin đo được là 30,25 microgam/ml. Theo thang phân loại RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage kidney disease), bệnh nhân thứ nhất đã ở mức suy thận (tốc độ lọc cầu thận-GFR giảm >75% so với ban đầu) trong khi bệnh nhân thứ hai cũng đã có tổn thương thận (GFR giảm >50 so với ban đầu). Cả hai trường hợp này đều được ngừng vancomycin, theo dõi chặt chẽ chức năng thận và xử trí theo phác đồ suy thận cấp. Vancomycin hiện vẫn là kháng sinh đầu tay trong điều trị tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA). Việc sử dụng kháng sinh này trong thực hành đang đứng trước nhiều thách thức bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn giảm dần, dẫn đến phải xem xét xây dựng lại chế độ liều để đảm bảo hiệu quả điều trị và độc tính trên thận của thuốc. Tỷ lệ xuất hiện độc tính trên thận liên quan đến vancomycin thay đổi từ 5% đến 43% tùy từng nghiên cứu [9]. Việc xác định chính xác tỷ lệ này gặp nhiều khó khăn, một phần do bệnh nhân được sử dụng vancomycin đồng thời với nhiều thuốc cùng gây độc trên thận. Mặt khác, việc phối hợp nhiều thuốc cùng có độc tính trên thận cũng được coi là một trong những yếu tố nguy cơ rõ rệt làm tăng khả năng xuất hiện độc tính trên thận liên quan đến vancomcyin. Các thuốc có khả năng gây độc tính trên thận thường gặp, bao gồm kháng sinh aminoglycosid, amphotericin B, aciclovir, các thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus hoặc ciclosporin), hóa trị liệu (như cisplatin) và các thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch. Một số thuốc khác cũng có ảnh hưởng đến chức năng thận của bệnh nhân như thuốc vận mạch, thuốc lợi tiểu quai, các thuốc ức chế enzym chuyển hay NSAID cũng đã được coi là có thể liên quan đến làm gia tăng độc tính của thuốc [2]. Aminoglycosid và piperacilin/ tazobactam được quan tâm nhất về khả năng gia tăng độc tính trên thận khi sử dụng phối hợp với vancomycin trong phác đồ kháng sinh. Các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng trước đây đều nhấn mạnh nguy cơ hiệp đồng làm tăng độc tính trên thận khi sử dụng vancomycin đồng thời với aminoglycosid. Trong khi đó, tổn thương thận cấp liên quan đến phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam mới chỉ được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2011 nhưng đã trở thành một vấn đề được quan tâm trong thực hành, với nhiều bằng chứng được công bố liên tục trong y văn trong vòng vài năm trở lại đây [2].Hiện tại, đã có 4 tổng quan hệ thống và phân tích gộp dựa trên các nghiên cứu quan
sát về nguy cơ này. Phân tích gộp của Hammond và cộng sự (2017) từ 14 nghiên cứu quan sát, với 3549 bệnh nhân, đã cho thấy việc phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp so với phối hợp vancomycin và bất kỳ kháng sinh beta-lactam nào khác, với tỷ suất chênh (OR) hiệu chỉnh là 3,11 (khoảng tin cậy 95%: 1,77-5,47). Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương thận cấp không khác biệt giữa nhóm phối hợp vancomycin và
piperacilin/tazobactam và nhóm sử dụng vancomycin đơn độc (OR hiệu chỉnh =2,50,
khoảng tin cậy 95%: 0,41-15,44) [4]. Một phân tích gộp khác được tiến hành bởi
Guiliano và cộng sự (2016) cũng cho kết quả tương tự về nguy cơ độc tính trên thận khi
phối hợp hai kháng sinh này. Phân tích của Guiliano bao gồm 15 nghiên cứu quan sát, trong đó, có 7 nghiên cứu đã được đưa vào phân tích gộp của Hammond và cộng sự. Nguy cơ xuất hiện tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/ tazobactam tăng lên so với vancomycin dùng đơn độc hay phối hợp với các kháng sinh beta-lactam khác (OR = 3,649, khoảng tin cậy 95%: 2,1257-6,174). Ngược với phân tích gộp của Hammond đã trình bày ở trên, nguy cơ tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam tăng lên đáng kể so với nhóm bệnh nhân chỉ dùng vancomycin đơn độc (OR = 3,980, khoảng tin cậy 95%: 2,749-5,763) [3]. Nguy cơ này tiếp tục được khẳng định trong phân tích gộp của
Mellen và cộng sự được công bố năm 2017. Các tác giả đã tiến hành gộp 6 nghiên cứu quan sát với 963 bệnh nhân, trong đó, có 2 nghiên cứu so sánh phối hợp vancomycin và
piperacilin/tazobactam với vancomycin dùng đơn độc, 3 nghiên cứu so sánh với vancomycin phối hợp với cefepim và 1 nghiên cứu so sánh với phối hợp vancomycin-meropenem. Kết quả cho thấy, nguy cơ độc tính trên thận khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam tăng lên so với khi chỉ sử dụng vancomycin đơn độc hoặc vancomycin phối hợp với cefepim hay meropenem [6]. So với 3 tổng quan hệ thống trên, một phân tích gộp mới công bố năm 2018 có số lượng bài nghiên cứu được đưa vào tổng kết dữ liệu lớn nhất, với 15 nghiên cứu đã công bố và 17 bài tóm tắt hội nghị. Kết luận của phân tích này không thay đổi khi tái khẳng định nguy cơ độc tính trên thận khi phối hợp hai thuốc này. Tỷ lệ xuất hiện tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam là 22,9% so với chỉ 12,9% ở các nhóm đối chứng (đơn trị liệu vancomycin hoặc piperacilin/tazobactam, vancomycin kết hợp cefepim hoặc kháng sinh carbapenem) [5].
Cùng với tổng quan hệ thống và phân tích gộp, các phân tích hồi cứu dữ liệu với số lượng bệnh nhân lớn cũng tái khẳng định nguy cơ tổn thương thận cấp khi phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam. Một nghiên cứu hồi cứu trên 10.000 bệnh nhân người lớn không mắc bệnh thận, được dùng phối hợp hai thuốc trên hoặc đơn độc một trong hai thuốc được tiến hành trong 4 năm (từ năm 2010 đến năm 2014) cho thấy việc phối hợp vancomycin và piperacilin/ tazobactam làm tăng 2 lần nguy cơ so với việc sử dụng mỗi kháng sinh đơn độc, với chỉ số OR hiệu chỉnh lần lượt là 2,03 (khoảng tin cậy 95%: 1,74-2,39) và 2,31 (khoảng tin cậy 95%: 1,97-2,71) [8]. Không chỉ có các phân tích hồi cứu, gần đây, một nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm cũng đã được tiến hành để làm sáng tỏ vấn đề này. Trong đó, nghiên cứu này so sánh độc tính trên thận của vancomycin khi phối hợp với cefepim, meropenem hoặc piperacilin/tazobactam trên đối tượng bệnh nhân người lớn điều trị nội trú và sử dụng các thuốc trên trong tối thiểu 72 giờ. Kết quả cho thấy, tỷ lệ xuất hiện tổn thương thận cấp trên bệnh nhân phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam (29,8%) cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân dùng vancomycin cùng cefepim hoặc meropenem (8,8) (p < 0,001) [7].
Trên đối tượng bệnh nhân nhi, nguy cơ này cũng đã được làm rõ trong một phân tích hồi cứu đa trung tâm được tiến hành trong thời gian 5 năm (từ năm 2007 đến năm 2012), trên 1915 bệnh nhi được kê đơn đồng thời vancomycin và piperacilin/tazobactam hoặc vancomycin và một kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 157 trẻ xuất hiện tổn thương thận cấp liên quan đến kháng sinh, có đến 117 trẻ được kê đơn phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam [1]. Như vậy, mặc dù chưa có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành để làm sáng tỏ vấn đề trên, dữ liệu hiện có cho thấy phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam tiềm ẩn nguy cơ tăng độc tính trên thận so với khi phối hợp vancomycin với các kháng sinh beta-lactam khác. Cơ chế xuất hiện độc tính trên thận khi
phối hợp hai kháng sinh này hiện chưa được chứng minh đầy đủ. Một trong những giả thuyết được nêu ra là tổn thương thận là hậu quả của tình trạng viêm kẽ thận dưới ngưỡng phát hiện trên lâm sàng liên quan đến piperacilin/tazobactam có thể bị khuếch đại bởi stress oxy hóa tạo ra bởi vancomycin. Khả năng làm giảm độ thanh thải của vancomcyin bởi piperacilin/tazobactam, dẫn 7 đến tích lũy thuốc trong các nephron thận cũng đã được đề cập [10].
Trong thực hành lâm sàng, trong khi chờ đợi các khuyến cáo chính thức, nên tránh tối
đa việc phối hợp vancomycin và piperacilin/ tazobactam. Ở các bệnh nhân có chỉ định kháng sinh chống tụ cầu đang được điều trị bằng piperacilin/tazobactam, thuốc thay thế cho vancomycin bao gồm kháng sinh nhóm oxazolidinon (như linezolid) hoặc daptomycin tùy theo loại nhiễm khuẩn. Linezolid không gây độc cho thận, có hiệu quả trên các chủng vi khuẩn Gram dương kể cả Enterococci kháng vancomycin, tuy nhiên cần lưu ý về nguy cơ tương tác thuốc tiềm tàng, độc tính trên huyết học và nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa khi dùng kéo dài. Daptomycin cũng không gây độc thận, có tác dụng cả trên Enterococci kháng vancomycin, tuy nhiên không được chỉ định trong viêm phổi do bị bất hoạt bởi chất hoạt diện của phổi. Lựa chọn thay thế cho piperacilin/tazobactam trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng ở bệnh nhân đang dùng vancomycin có thể là một kháng sinh beta-lactam khác có tác dụng chống trực khuẩn mủ xanh như cefepim hoặc ceftazidim, hoặc một kháng sinh carbapenem. Carbapenem là lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết có yếu tố nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Tuy nhiên, cũng cần lưu ý, việc sử dụng rộng rãi carbapenem có thể dẫn đến bùng phát và lan rộng các chủng Acinetobacter baumannii và Enterobacteriaceae kháng carbapenem [10].
Tóm lại, xử trí độc tính trên thận liên quan đến phối hợp vancomycin và piperacilin/tazobactam trong thực hành, cần xem xét toàn diện các yếu tố về hoạt phổ kháng sinh, kết quả kháng sinh đồ và các dữ liệu dịch tễ học để lựa chọn thuốc hợp lý và hạn chế kháng thuốc. Ngoài ra, khi sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn huyết, cần lưu ý tránh tối đa phối hợp thêm các thuốc có độc tính trên thận khác bao gồm thuốc ức chế men chuyển, amphotericin B, tacrolimus, các thuốc lợi tiểu, tenofovir. Ở bệnh nhân nặng điều trị hồi sức tích cực, để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận cấp trong thời gian sử dụng đồng thời hai kháng sinh trên, cần
tránh sử dụng thuốc cản quang, đảm bảo bù đủ dịch và giám sát chức năng thận hàng
ngày [10]. Ngoài ra, cá các yếu tố khác có liên quan rõ rệt đến tổn thương thận cấp do
vancomycin cũng cần được lưu ý, bao gồm: Kết quả định lượng nồng độ đáy của vancomycin trong huyết thanh cao (>20 mg/ l), tổng liều vancomycin hàng ngày cao (>4 g/ngày), thời gian điều trị kéo dài (>7 ngày), bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nặng. Ở những bệnh nhân này, liều dùng và cách dùng vancomycin, đặc biệt khi phối hợp piperacilin/ tazobactam, cần được giám sát chặt chẽ và tốt nhất nên kết hợp với theo dõi nồng độ thuốc trong máu [2].
Nguồn: Trung tâm DI & ADR
//magazine.canhgiacduoc.org.vn
HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG KHI DÙNG CÁC HORMON GONADOTROPIN
Nội dung bài
Hội chứng quá kích buồng trứng – QKBT (Ovarian hyperstimulation syndrome) là một biến chứng nguy hiểm và có khả năng gây tử vong khi sử dụng thuốc kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh (bao gồm cả kích thích buồng trứng trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung và kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm). Nguy cơ bị QKBT khi sử dụng các gonadotropin (chorionic gonadotropin, menotropin, urofolitropin, folitropin…) cao hơn khi sử dụng các thuốc ức chế estrogen [1], [2]. Cơ chế sinh bệnh học hiện chưa rõ ràng những các triệu chứng lâm sàng chính là tình trạng tăng tính thấm thành mạch, làm thoát dịch và albumin khỏi thành mạch làm ổ bụng trướng căng, tràn dịch màng phổi, màng tim gây khó thở. Tình trạng này có thể liên quan đến việc tăng cường giải phóng các chất trung gian vận mạch do kích thích quá mức dưới tác dụng của gonadotropin nhau thai người (hCG) hoặc hormon hoàng thể (LH) [3], kết quả là gây tràn dịch đa màng. Hội chứng quá kích buồng trứng có thể xảy ra vào 2 giai đoạn khác nhau: giai đoạn sớm xảy ra vài ngày sau khi kích thích trưởng thành nang noãn bằng hCG. Trong khi đó giai đoạn muộn xảy ra sau khoảng 10 ngày kích thích bằng hCG, chủ yếu liên quan đến các hCG do nhau thai tiết ra [4].Hiện chưa có sự thống nhất trong cách phân loại hội chứng QKBT. Theo Mathur và cộng sự, hội chứng QKBT được phân làm 4 mức độ nghiêm trọng dựa theo biểu hiện lâm sàng
(bảng 1). Tùy vào mức độ nghiêm trọng mà cần có các biện pháp theo dõi và điều trị phù hợp.
Cần lưu ý rằng tình trạng của bệnh nhân có thể diễn biến xấu đi, do đó cần tư vấn cho bệnh nhân về các biểu hiện lâm sàng khi triệu chứng nặng thêm để có xử trí phù hợp [3].
| Bảng 1: Phân loại mức độ nghiêm trọng của hội chứng QKBT |
|
| Mức độ |
Biểu hiện |
| Nhẹ |
Bụng trướng. Đau bụng nhẹ. Kích thước buồng trứng < 8 cm. |
| Trung bình |
Đau bụng trung bình. Buồn nôn, nôn. Siêu âm phát hiện có cổ trướng. Kích thước buồng trứng 8-12 cm. |
| Nặng |
Cổ trướng biểu hiện trên lâm sàng, có thể có tràn dịch màng phổi. Thiểu niệu. Hematocrit > 45%. Protein máu giảm. Kích thước buồng trứng > 12 cm. |
| Nghiêm trọng | |
Cổ trướng nặng hoặc tràn dịch màng phổi nhiều. Hematocrit > 55%. Bạch cầu > 25.000 tế bào/ml. Thiểu niệu hoặc vô niệu. Tắc mạch. Hội chứng suy hô hấp ở người lớn. |
Bụng căng tức và khó chịu là các triệu chứng phổ biến khi bắt đầu bị hội chứng QKBT, phản ánh tình trạng buồng trứng tăng kích thước và tích lũy dịch trong khoang bụng. Nếu bệnh nhân bị đau dữ dội cần nghĩ đến nguyên nhân do các biến chứng đi kèm khác như xoắn buồng trứng hay chửa ngoài dạ con [3].
Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc hội chứng QKBT bao gồm tuổi trẻ, buồng trứng đa nang, có tiền sử bị hội chứng QKBT, nồng độ estradiol huyết thanh cao hoặc tăng nhanh, số lượng nang nhiều hoặc tăng số lượng trứng cũng làm tăng nguy cơ mắc hội chứng QKBT. Tuy nhiên chưa có sự thống nhất trong y văn về giá trị ngưỡng để xác định mức độ nguy cơ. Giá trị dự đoán nguy cơ của các thông số nói trên cũng không cao, đặc biệt trong QKBT muộn [3].
Do nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa được sáng tỏ nên các biện pháp dự phòng đóng vai trò quan trọng trong hạn chế hội chứng QKBT bao gồm ngừng toàn bộ chu kỳ điều trị hoặc ngừng sử dụng gonadotropin, chỉ tiêm hCG khi E2 đã giảm, giảm liều hCG, thay thế hCG bằng chất đồng vận GnRH [3], [4], truyền albumin trong và ngay sau khi hút noãn hoặc sử dụng kỹ thuật trưởng thành noãn non (IVM), đặc biệt trên bệnh nhân buồng trứng đa nang.
Khi nghi ngờ bị hội chứng QKBT, cần chẩn đoán và làm xét nghiệm để phân biệt với các nguyên nhân khác gây trướng bụng và đau bụng, xác định mức độ nghiêm trọng để có biện pháp điều trị phù hợp [3].
Với các trường hợp nhẹ, có thể điều trị ngoại trú: tư vấn uống nhiều nước, hạn chế vận động, theo dõi lượng nước uống vào và nước tiểu ra hàng ngày, theo dõi cân nặng và vòng bụng hàng ngày. Có thể sử dụng các thuốc giảm triệu chứng, tư vấn và theo dõi bệnh nhân. Nên sử dụng thuốc giảm đau là paracetamol và codein, tránh dùng các NSAIDs vì có nguy cơ ảnh hưởng chức năng thận. Các thuốc chống nôn cũng có thể được sử dụng để giúp bệnh nhân có thể bù nước bằng đường uống [3].
Đối với bệnh nhân bị QKBT nặng, có triệu chứng đau dữ dội, cân nặng và vòng bụng tăng nhanh cần phải đi khám, xét nghiệm để quyết định có cần nhập viện để theo dõi, điều trị hay không. Biện pháp chính là theo dõi và điều trị hỗ trợ cho đến khi bệnh nhân tự phục hồi (bảng 2) [3].
QKBT là biến chứng có thể gặp trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản sử dụng thuốc kích thích buồng trứng. Đa số các trường hợp đều tự khỏi, không để lại di chứng. Tuy nhiên một số trường hợp có thể diễn tiến nặng, có thể tử vong nếu không điều trị, can thiệp đúng mức. Nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của hội chứng QKBT nhấn mạnh sự cần thiết phải cân nhắc đến khía cạnh đạo đức trong điều trị vô sinh ngày nay. Nguyên tắc hàng đầu: “trước hết là đảm bảo an toàn - frst do no harm”. Vì vậy hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp dự phòng và giảm tỷ lệ QKBT, ưu tiên tìm cách giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến cố trên bệnh nhân bị QKBT [3].
| Bảng 2: Các biện pháp theo dõi và điều trị hỗ trợ hội chứng QKBT | |
| Biện pháp |
Nội dung |
| Theo dõi | Hàng ngày: cân nặng, vòng bụng, lượng dịch vào/ra, công thức máu, hematocrit, điện giải, xét nghiệm chức năng gan, thận. Trong trường hợp cần thiết: siêu âm vùng chậu, bụng, ngực, điện tâm đồ, khí máu, chụp X-quang lồng ngực. |
| Thuốc giảm đau |
Tránh sử dụng NSAIDs, lưu ý đến các nguyên nhân khác gây đau như xoắn buồng trứng hay chửa ngoài dạ con. |
| Cân bằng thể dịch |
Khuyến khích bù dịch bằng đường uống theo nhu cầu. Bù dịch bằng Dextrose 5%. Nếu không đáp ứng, sử dụng các dung dịch cao phân tử để bù khối lượng tuần hoàn; sử dụng dung dịch keo để tăng thể tích tuần hoàn, truyền thật chậm đề phòng nguy cơ phù phổi cấp. Cân nhắc sử dụng thuốc lợi tiểu. |
| Dự phòng huyết khối tắc mạch |
Heparin khối lượng phân tử thấp. Thận trọng với triệu chứng huyết khối động mạch không điển hình. |
| Rút dịch |
Chọc hút dịch cổ trướng qua đường bụng hoặc đường âm đạo. Dẫn lưu khi có tràn dịch màng phổi. |
| Phẫu thuật |
Tránh tuyệt đối các can thiệp phẫu thuật không cần thiết. Chỉ định phẫu thuật khi có xoắn hoặc vỡ buồng trứng. Điều trị tích cực QKBT nghiêm trọng (mức 4). Khi có suy hô hấp cần trợ giúp với oxy cao áp, theo dõi sát các chỉ số khí động mạch. Nếu suy thận có thể sử dụng dopamin. |
Nguồn: Trung tâm DI & ADR
//magazine.canhgiacduoc.org.vn
THÔNG TIN – ĐIỂM BÁO
CHẾ ĐỘ ĂN NHIỀU CÁC LOẠI HẠT GIÚP CẢI THIỆN SỐ LƯỢNG VÀ TÍNH DI ĐỘNG CỦA TINH TRÙNG
Ở những người áp dụng chế độ ăn này, tỉ lệ phân mảnh DNA của tinh trùng giảm và những cải thiện trên tinh trùng làm tăng khả năng sinh sản của nam giới
Ngày 4 tháng 07 năm 2018
Nguồn: Hiệp hội Sinh Sản Người Và Phôi Học Châu Âu
Tóm tắt
Sự kết hợp của các loại hạt trong chế độ ăn thường xuyên sẻ giúp cải thiện đáng kể chất lượng và chức năng của tinh trùng con người, theo kết quả thu được từ những thử nghiệm ngẫu nhiên qua đó nó đo lường được những sự thay đổi cấp độ phân tử của tinh trùng qua 14 tuần nghiên cứu. Những phát hiện này đã giúp các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng “ việc bổ sung thêm các loại hạt vào chế độ ăn thường ngày làm cải thiện đáng kể về chất lượng và chức năng của tinh trùng người ” . Các tác giả cho rằng những điều phát hiện được đã ủng hộ lợi ích của việc ăn những loại hạt trong thời gian lâu dài đối với chất lượng của tinh trùng và cần sự nghiên cứu để đưa thêm những sự đề nghị bổ sung trong chế độ ăn hằng ngày cho nam giới
Nội dung bài
Sự kết hợp của các loại hạt trong chế độ ăn thường xuyên sẻ giúp cải thiện đáng kể chất lượng và chức năng của tinh trùng con người, theo kết quả thu được từ những thử nghiệm ngẫu nhiên qua đó nó đo lường được những sự thay đổi cấp độ phân tử của tinh trùng qua 14 tuần nghiên cứu. Những phát hiện này đã giúp các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng “ việc bổ sung thêm các loại hạt vào chế độ ăn thường ngày làm cải thiện đáng kể về chất lượng và chức năng của tinh trùng người ” . Các tác giả cho rằng những điều phát hiện được đã ủng hộ lợi ích của việc ăn những loại hạt trong thời gian lâu dài đối với chất lượng của tinh trùng và cần sự nghiên cứu để đưa thêm những sự đề nghị bổ sung trong chế độ ăn hằng ngày cho nam giới
Các kết quả của nghiên cứu được trình bày bởi Tiến sĩ Albert Salas-Huetos từ Đơn vị Dinh dưỡng Con người của Đại học Rovira i Virgil ở Reus, Tây Ban Nha. (1)Nghiên cứu được thực hiện, dựa trên một nền tảng về sự suy giảm nói chung về số lượng và chất lượng tinh trùng của con người mà phần lớn bị gây ra ở các nước công nghiệp do sự "ô nhiễm, hút thuốc và xu hướng hướng tới chế độ ăn kiểu phương Tây". (2)
Trong nghiên cứu này, các đối tượng ngẫu nhiên được lựa chọn đối với nhóm hạt có sự cải thiện đáng kể về số lượng, sức sống, tính di động và hình thái học của tinh trùng; chúng phù hợp với những cải tiến được tìm thấy trong các nghiên cứu gần đây với chế độ ăn giàu omega-3, chất chống oxy hóa (ví dụ, vitamin C và E, selen và kẽm), và folate. Các loại hạt là những thực phẩm dày đặc chứa nhiều chất dinh dưỡng trên và các chất khác có nguồn gốc hữu cơ.
Nghiên cứu này là một cuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong 14 tuần, trong đó 119 thanh niên khỏe mạnh trong độ tuổi 18-35 đã được phân bổ cho một trong hai chế độ ăn uống theo kiểu phương Tây thông thường của họ bổ sung 60 gram / ngày hạnh nhân hỗn hợp, quả phỉ và quả óc chó, hoặc theo kiểu phương Tây thông thường mà không quan tâm tới việc ăn các loại hạt. Trong các phân tích thu được, nghiên cứu ghi nhận không chỉ các thông số tinh trùng (theo tiêu chuẩn của WHO) mà còn thay đổi một số yếu tố phân tử, bao gồm phân đoạn DNA tinh trùng (3). Tinh trùng và mẫu máu được phân tích trước và sau 14 tuần can thiệp.
Kết quả ban đầu tìm thấy số lượng tinh trùng, sức sống, tính di động và hình thái tinh trùng cao hơn ở đàn ông được chọn ngẫu nhiên sử dụng chế độ ăn bổ sung 60 g / ngày so với khẩu phần ăn thông thường. Sự cải thiện ở nhóm trước được thấy tăng lên 16% số lượng tinh dịch, 4% trong sức sống tinh trùng, 6% trong sự vận động của tinh trùng, và 1% trong hình thái tinh trùng. Salas-Huetos giải thích, bốn thông số này đều liên quan đến khả năng sinh sản của nam giới. Hơn nữa, các đối tượng trong nhóm hạt cũng cho thấy giảm đáng kể mức độ phân mảnh DNA tinh trùng của chúng, một thông số liên quan chặt chẽ với vô sinh nam. Thật vậy, đó là sự thay đổi trong mức độ phân mảnh DNA trong các tế bào tinh trùng mà theo đó các nhà nghiên cứu đã giải thích, và phần nào có sự cải thiện về số lượng tinh trùng, khả năng tồn tại, tính di động và hình thái học của nó.
Mặc dù đây là những kết quả có ý nghĩa thống kê từ một phương pháp ngẫu nhiên với bằng chứng khoa học cao, nhưng Salas-Huetos đã nhấn mạnh rằng các đối tượng trong nghiên cứu đều là những người đàn ông khỏe mạnh, khả năng sinh sản cao theo một chế độ ăn uống phương Tây. Do đó, ông cảnh báo rằng kết quả không thể ngoại suy cho dân số nói chung.
Vì vậy, đàn ông có hy vọng thụ thai một đứa trẻ - một cách tự nhiên hoặc với IVF - thêm các loại hạt vào chế độ ăn uống hàng ngày của họ?
"Chúng tôi chưa thể nói điều đó", Salas-Huetos nói, "chỉ dựa trên kết quả của nghiên cứu này”
Nhưng các bằng chứng đang được tích lũy thành tài liệu chỉ ra rằng những sự thay đổi lối sống lành mạnh cũng như sau một chế độ ăn uống lành mạnh có thể giúp thụ thai - và tất nhiên, các loại hạt là một thành phần quan trọng của một chế độ ăn uống lành mạnh theo kiểu Địa Trung Hải. " ( Chế độ ăn Địa Trung Hải rất giàu trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt, đậu, khoai tây, các loại hạt, dầu ô liu và cá )
1. Đây là một nghiên cứu cộng tác được dẫn dắt bởi Tiến sĩ Mònica Bulló của Đại học Rovira i Virgili và Tiến sĩ Joan Blanco và Ester Anton từ Đại học tự trị Barcelona đứng đầu. Nghiên cứu được tài trợ bởi Hội đồng Lương thực và Thực phẩm Khô Quốc tế.
2. Vẫn còn một số tranh cãi về sự suy giảm số lượng tinh trùng ở các nước phát triển, chủ yếu là do các phép đo được thực hiện như thế nào. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp rất lớn vào năm ngoái đã báo cáo "sự sụt giảm đáng kể về số lượng tinh trùng từ năm 1973 đến năm 2011." Phân tích, trong đó bao gồm hơn 40.000 người đàn ông có mẫu tinh dịch được sàng lọc trong 244 nghiên cứu, đã tìm thấy kết quả " bị giảm 50-60% ở nam giới không được chọn bởi khả năng sinh sản từ Bắc Mỹ, Châu Âu, Úc và New Zealand." Sự suy giảm nồng độ tinh trùng được đặt ở mức -1,4% mỗi năm và trong tổng số lượng tinh trùng ở mức -1,6% mỗi năm. ( Xu hướng theo thời gian về số lượng tinh trùng là một đánh giá hệ thống và một phân tích hồi quy meta. )
3. Tổ chức Y tế Thế giới liệt kê bốn thông số chất lượng tinh dịch trong sách hướng dẫn mới nhất năm 2010: nồng độ (ví dụ, đếm, cần tối thiểu là 15 triệu tế bào tinh trùng trên mỗi ml tinh dịch); khả năng di chuyển (tối thiểu 32%); sức sống (58%); và hình thái học (4%). Đây là những thông số chính được đo để đánh giá chất lượng tinh dịch trong giới hạn bình thường. Ở cấp độ phân tử tính toàn vẹn di truyền của mỗi tế bào tinh trùng là rất cần thiết cho sự thụ tinh thành công; nếu các sợi DNA trong tế bào bị tổn thương hoặc bị phân mảnh, tinh trùng sẽ không thể hoặc ít có khả năng thụ tinh cho trứng và duy trì sự phát triển của phôi thai. Người ta tin rằng sự phân mảnh DNA này là do stress oxy hóa do các yếu tố môi trường và lối sống. Phân mảnh DNA tinh trùng có thể được kiểm tra bằng một loạt các xét nghiệm chuyên biệt.
Nguồn
THUỐC TRÁNH THAI NỘI TIẾT TỐ DẠNG PHỐI HỢP VÀ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI
Kết quả rà soát các dữ liệu hiện có cho thấy nguy cơ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến các thuốc tránh thai nội tiết tố dạng phối hợp liều thấp là nhỏ và có sự khác biệt nhỏ giữa các chế phẩm thuốc, phụ thuộc loại progestogen được sử dụng. Nguy cơ huyết khối động mạch của các thuốc tránh thai nội tiết tố dạng phối hợp là rất nhỏ và không có bằng chứng về sự khác biệt về nguy cơ huyết khối động mạch giữa các chế phẩm chứa các loại progestogen khác nhau.
Ngày 02/03/2017, báo Dân trí đưa tin về trường hợp một bệnh nhân nữ, 43 tuổi bị đột quỵ nhồi máu não nghi ngờ do sử dụng thuốc tránh thai:
Nhân ca lâm sàng trên, Trung tâm DI&ADR Quốc gia xin cung cấp thêm một số thông tin về nguy cơ huyết khối liên quan đến các thuốc tránh thai nội tiết tố dạng phối hợp (CHC) như sau:
Cảnh báo từ một số cơ quan quản lý trên thế giới:
Ngày 22/11/2013, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA) thông báo kết quả rà soát các dữ liệu hiện có cho thấy nguy cơ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến các CHC liều thấp là nhỏ và có sự khác biệt nhỏ giữa các chế phẩm thuốc, phụ thuộc loại progestogen được sử dụng. Nguy cơ huyết khối động mạch của các CHC là rất nhỏ và không có bằng chứng về sự khác biệt về nguy cơ huyết khối động mạch giữa các chế phẩm chứa các loại progestogen khác nhau. Kết quả rà soát này đã được Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Sản phẩm y tế Anh (MHRA) thông báo trên tạp chí Drug Safety Update ngày 12/02/2014. Ngoài ra, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Úc (TGA) cũng đã tiến hành rà soát nguy cơ huyết khối liên quan đến các CHC và đưa ra kết luận tương tự như EMA vào ngày 21/12/2016.
Trạng thái lưu hành các CHC tại một số nước trên thế giới và Việt Nam:
Thuốc CHC được đưa vào sử dụng từ những năm 1960 và các dữ liệu lưu hành thuốc trong vòng hơn 50 năm qua cho thấy các thuốc này có độ an toàn cao. Những tác dụng không mong muốn thường gặp của các CHC bao gồm gồm buồn nôn, chảy máu giữa chu kỳ, thay đổi cảm xúc, tăng cân, tức ngực, khô mắt. Các phản ứng này thường không nghiêm trọng về mặt y tế và tự hết trong vòng 3 tháng đầu dùng thuốc. Do estrogen trong các CHC được cho là thành phần chính làm tăng nguy cơ huyết khối, nhồi máu cơ tim, độ quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết, các CHC liều thấp được cho là giúp giảm thiểu nguy cơ này.
Tại các nước CHC được phân loại vào nhóm thuốc kê đơn, quyết định phân loại thuốc này được đưa ra trước khi có cảnh báo về nguy cơ huyết khối của thuốc và được cân nhắc dựa trên nhiều khía cạnh như độ an toàn và hiệu quả của thuốc, bảo hiểm xã hội, các vấn đề về chính trị, xã hội, kinh tế… Riêng về khía cạnh đảm bảo an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc, ngoài nguy cơ gặp phải các tác dụng không mong muốn của thuốc, cơ quan quản lý một số nước vẫn giữ phân loại các CHC ở nhóm thuốc cần kê đơn do một số quan ngại như sau:
- Việc chuyển các thuốc CHC từ nhóm thuốc cần kê đơn sang nhóm OTC có thể làm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc trên các đối tượng có nguy cơ cao hoặc thuộc nhóm chống chỉ định do quy trình sàng lọc người dùng thuốc không được đảm bảo.
- Việc chuyển các thuốc CHC từ nhóm thuốc cần kê đơn sang nhóm OTC có thể làm tăng tỷ lệ không tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc, dẫn đến giảm hiệu quả của thuốc.
Tuy nhiên, việc phân loại các CHC vào nhóm thuốc cần kê đơn làm hạn chế sự tiếp cận của phụ nữ với biện pháp tránh thai này và làm giảm quyền tự chủ của phụ nữ trong vấn đề kế hoạch hóa gia đình. Theo một khảo sát quốc gia được tiến hành ở Hoa Kỳ năm 2004 trên phụ nữ từ 18-44 tuổi, 68% số phụ nữ có nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và đang không sử dụng biện pháp tránh thai nào trả lời rằng họ sẽ sử dụng CHC, thuốc tránh thai khẩn cấp, miếng dán tránh thai và vòng đặt âm đạo nếu các liệu pháp này có thể tiếp cận tại các hiệu thuốc mà không cần đơn thuốc của bác sỹ.
Để tăng cường khả năng tiếp cận của phụ nữ với biện pháp tránh thai bằng CHC, một số tổ chức chuyên môn, trong đó có Hội Thực hành Phụ khoa của Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (The American College of Obstetricians and Gynecologists) và Tổ chức Y tế Chữ thập xanh New Zealand (Green Cross Healthcare Ltd), đã đưa ra đề xuất thay đổi phân loại các CHC sang nhóm thuốc OTC. Theo những tổ chức này, khả năng những phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc chống chỉ định dùng thuốc có thể giảm thiểu bằng cách sử dụng một bảng kiểm đơn giản cho những phụ nữ bắt đầu sử dụng CHC. Tờ hướng dẫn sử dụng cung cấp đầy đủ thông tin cùng sự hỗ trợ của dược sỹ nhà thuốc có thể giúp người dùng thuốc tự đưa ra quyết định liên quan đến việc sử dụng thuốc của bản thân. Hầu hết các chống chỉ định của các CHC được rà soát thông qua hỏi tiền sử của người dùng thuốc. Các bước thăm khám thực thể chỉ bao gồm kiểm tra ngực để phát hiện khối u bất thường và đo huyết áp. Trong đó, người dùng thuốc có thể được hướng dẫn để tự thực hiện bài kiểm tra ngực, đồng thời dịch vụ đo huyết áp hiện đã được trang bị đầy đủ tại các nhà thuốc. Ngoài ra, các dữ liệu nghiên cứu cho thấy không tuân thủ dùng thuốc CHC là một hiện tượng thường gặp, không chỉ riêng ở những phụ nữ tiếp cận với thuốc dưới dạng OTC mà cả ở những phụ nữ cần thăm khám bác sỹ để được kê đơn thuốc. Một số dạng không tuân thủ dùng thuốc thường gặp bao gồm quên uống thuốc, không tuân thủ thời gian dùng thuốc, bỏ qua các thận trọng, cảnh báo và tương tác thuốc. Do đó, những chuyên gia ủng hộ việc phân loại lại các CHC vào nhóm OTC cho rằng quan ngại về sàng lọc người dùng thuốc và tuân thủ dùng thuốc có thể khắc phục được và không nên trở thành rào cản đối với việc mở rộng khả năng tiếp cận của phụ nữ với biện pháp tránh thai này.
Tại Việt Nam, các thuốc tránh thai phối hợp chứa ethinylestradiol/desogestrel, ethinylestradiol/gestoden và ethinylestradiol/levonorgestrel hiện được phân loại là thuốc không kê đơn theo Thông tư số 23/2014/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 30/06/2014.
Một số lưu ý dành cho cán bộ y tế để giảm thiểu các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng thuốc CHC:
- Khuyến cáo người bắt đầu sử dụng thuốc CHC thăm khám bác sỹ để được sàng lọc, phát hiện các trường hợp nguy cơ cao hoặc chống chỉ định sử dụng thuốc.
- Khuyến cáo người dùng thuốc đọc kỹ và tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc (bao gồm các mục Liều dùng và cách dùng, Chống chỉ định, Cảnh báo và thận trọng, Tác dụng không mong muốn và Tương tác thuốc)
- Khuyến cáo người dùng thuốc không nên tự ý ngừng thuốc, thay vào đó cần tham khảo ý kiến tư vấn của cán bộ y tế trong trường hợp gặp phải các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng thuốc
- Khuyến cáo người dùng thuốc định kỳ kiểm tra sức khỏe để quyết định về việc tiếp tục sử dụng thuốc
Nguồn: Trung tâm DI & ADR
//magazine.canhgiacduoc.org.vn
Bài viết khác
- Thông Tin Thuốc – Tháng 05/2024
- THÔNG TIN THUỐC THÁNG 4/2024
- THÔNG TIN THUỐC THÁNG 3/2024
- Thông Tin Thuốc – Tháng 02/2024
- Thông Tin Thuốc – Tháng 01/2024
- Thông tin thuốc - Tháng 12/2023
- Thông Tin Thuốc – Tháng 11/2023
- Thông Tin Thuốc – Tháng 10/2023
- Thông Tin Thuốc – Tháng 9/2023
- THÔNG TIN THUỐC THÁNG 8.2023