TỔ THÔNG TIN THUỐC
(Lưu hành nội bộ)
**********

 

I. HƯỚNG TỚI SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN HỢP LÝ

---

 

SỬ DỤNG HỢP LÝ INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 

Tóm tắt

---

Insulin thường được sử dụng trong phác đồ điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) typ 1 và typ 2, thay thế quá trình bài tiết insulin sinh lý, nhằm kiểm soát nồng độ đường huyết nhưng cần hạn chế tối đa nguy cơ xảy ra cơn hạ đường huyết. Hiện nay, trên thị trường có nhiều dạng insulin khác nhau về đặc tính dược động học và thời gian tác dụng.
Từ khóa:  

Nội dung bài

---

Ra đời vào năm 1922,  insulin đã tạo nên một bước tiến mới trong phác đồ điều trị ĐTĐ. Trong trường hợp thiếu hụt hoặc giảm sản xuất insulin có liên quan đến ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 ở giai đoạn tiến triển, chiến lược điều trị duy nhất có thể sử dụng chính là các hoạt chất tương tự insulin. Tuy nhiên, các dạng insulin trên thị trường hiện nay không hoàn toàn giống nhau. Các dạng này được phân loại theo đặc tính dược động học như trong bảng 1.
 

Bảng 1: Một số dạng insulin chính
Dạng insulin	Biệt dược có số đăng ký lưu hành tại Việt Nam	Nồng độ	Thời gian khởi phát tác dụng	Thời gian duy trì tác dụng
Chất tương tự insulin tác dụng rất nhanh	Apidra	Dung dịch tiêm 100 IU/ml	10-20 phút	2-5 giờ
Insulin tác dụng nhanh	Actrapid HM	Dung dịch tiêm 100 IU/ml	15-30 phút	4-8 giờ
Insulin bán chậm (insulin trung bình hoặc NPH)	Insulatard  FlexPen, Insulatard HM	Hỗn dịch tiêm 100 IU/ml	1-2 giờ	10-16 giờ
Chất tương tự insulin tác dụng chậm (insulin glargin hay insulin detemir)	Lantus, Lantus SoloStar	Dung dịch tiêm 100 IU/ml	1,5 giờ	22-24 giờ
Hỗn hợp insulin bán chậm/ chất tương tự insulin	NovoMix 30 Flexpen	Hỗn dịch tiêm 100 IU/ml	15 phút	12 giờ
Hỗn hợp insulin bán chậm/ insulin nhanh	Mixtard 30, Mixtard 30 FlexPen	Hỗn dịch tiêm 100 IU/ml	30 phút	12 giờ

 

Hiện nay, tất cả các dạng insulin đều được bào chế  với nồng độ 100 IU/ml.	Trên bệnh nhân không bị ĐTĐ, insulin được tiết ra liên tục với số lượng phù hợp với lượng thức ăn ăn vào và phù hợp với nhu cầu của cơ thể (hình 1).
Với dạng hỗn hợp insulin, con số sau tên thương mại của thuốc thể hiện tỷ lệ phần trăm insulin tác dụng nhanh trong hỗn hợp. Cơ chế tác dụng - Đặc tính dược lý Insulin là một hormon có bản chất protein, được tiết ra bởi tế bào beta của đảo tụy Langerhans. Insulin có vai trò làm giảm đường huyết thông qua cơ chế tăng khả năng sử dụng glucose của các tế bào, đặc biệt là tế bào cơ.
Trong trường hợp giảm sản xuất insulin, cần tiêm một dạng insulin người hoặc một hoạt chất tương tự insulin được sản xuất bằng công nghệ sinh học. Sau khi gắn vào receptor đặc hiệu của insulin, thuốc có tác dụng làm giảm đường huyết. Receptor insulin thể hiện hoạt tính enzym thông qua tyrosin kinase, từ đó, làm tăng hoạt tính của các chất vận chuyển glucose vào tế bào cơ, tế bào gan và mô mỡ để chuyển hóa glucose. Insulin là chất không thể thiếu để vận chuyển glucose qua tất cả các màng tế bào. Insulin làm tăng dự trữ glycogen và kích thích giáng hóa glycose theo chu trình hiếu khí trong tế bào cơ. Ở gan, insulin làm tăng tổng hợp glycogen và các acid béo. Ở mô mỡ, insulin làm tăng dự trữ lipid, tạo điều kiện cho quá trình tổng hợp protein và có tác dụng chống tạo thể ceton do làm giảm quá trình phân giải và oxy hóa các acid béo.	- Insulin tác dụng nhanh. - Insulin tác dụng trung bình hay insulin bán chậm, thường được gọi là NPH. Insulin NPH (Neutre Protamine Hagedorn) là một dạng hỗn dịch thu được khi trộn lẫn insulin người và protamin với một lượng nhỏ kẽm và phenol (hoặc metacresol) để tạo thành hỗn hợp không tan ở pH sinh lý. - Các chất tương tự insulin tác dụng chậm. Insulin glargin (Lantus) là một chất tương tự insulin người ít tan ở môi trường pH trung tính nhưng hoàn toàn tan ở pH acid của dung dịch tiêm Lantus (pH 4). Sau khi tiêm vào mô dưới da, dung dịch acid được trung hòa, làm kết tủa các vi tiểu phân giải phóng insulin glargin từ từ với số lượng nhỏ nhưng kéo dài. Do đó, đường biểu diễn nồng độ theo thời gian ổn định, không nhìn thấy đỉnh nồng độ và thời gian tác dụng của thuốc kéo dài hơn.
“Insulin người” là cách gọi để chỉ dạng insulin có chứa một chuỗi acid amin hoàn toàn tương tự insulin trong cơ thể. “Các chất tương tự insulin” là các hoạt chất đã được thay thế một số nhóm acid amin để thay đổi đặc tính lý hóa và động học của quá trình hấp thu thuốc dưới da.
Mục đích của phác đồ điều trị bằng insulin Phác đồ insulin được lựa chọn hướng tới nhiều mục đích khác nhau: - Tái sản xuất lượng insulin mô phỏng phù hợp nhất mức bài tiết insulin sinh lý: + Nồng độ insulin nền được duy trì ổn định khi không có năng lượng nạp vào cơ thể. + Nồng độ insulin đạt đỉnh sau mỗi bữa ăn. - Giảm thiểu các cơn hạ đường huyết:          Khi nồng độ đường huyết đã đạt ngưỡng bình thường, việc sử dụng thuốc đôi khi có thể dẫn đến các cơn hạ đường huyết. Cách sử dụng insulin phải hợp lý để tránh được các cơn hạ đường huyết này. - Phác đồ insulin cần phải phù hợp với: + Thể ĐTĐ. + Tuổi của bệnh nhân. + Mục tiêu điều trị. + Mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân. Dược động học của các dạng insulin Các loại insulin khác nhau chủ yếu về đặc tính dược động học và thời gian tác dụng (hình 2), bao gồm: - Chất tương tự insulin tác dụng rất nhanh. Chỉ định Liệu pháp insulin được chỉ định trong các trường hợp sau: - ĐTĐ typ 1 (phụ thuộc insulin). - ĐTĐ trong thai kỳ. - ĐTĐ typ 2 sau khi đã điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và sử dụng kết hợp các thuốc hạ đường huyết đường uống mà vẫn không hiệu quả. Chống chỉ định Chống chỉ định insulin trong trường hợp hạ đường huyết. Phụ nữ có thai và cho con bú Insulin là loại thuốc điều trị đái tháo đường duy nhất có thể sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Trong thai kỳ, cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ để hạn chế nguy cơ xảy ra các biến chứng trên thai nhi.
Tác dụng không mong muốn Hạ đường huyết Tiêm insulin có thể làm giảm mạnh và đột ngột nồng độ đường huyết, thậm chí có thể dẫn đến hôn mê. Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất, thể hiện bằng các triệu chứng sau: - Suy nhược.           - Nhức đầu. - Cảm giác đói.        - Rối loạn thị giác. - Vã mồ hôi.            - Lú lẫn. Trong trường hợp này, nên cho bệnh nhân dùng ngay loại đường phân hủy nhanh (kẹo, viên đường, mứt) để cải thiện nhanh chóng các triệu chứng kể trên. Trong trường hợp nặng hơn hoặc hôn mê, có thể cần tiêm một liều glucagon. Phản ứng dị ứng - Phản ứng tại chỗ: xuất hiện các vết mẩn đỏ, phù hoặc ngứa tại vị trí tiêm và sẽ hết sau vài ngày đến vài tuần. Phản ứng này có thể liên quan đến yếu tố khác (các chất sát khuẩn gây kích ứng, tiêm quá nông, dị ứng với các thành phần là chất bảo quản). - Phản ứng toàn thân: hiếm gặp hơn, có thể liên quan đến insulin hoặc metacresol. Hai chất này có thể gây phản ứng toàn thân, như cơn khó thở, thở khò khè, hạ huyết áp, tăng nhịp tim hoặc vã mồ hôi. Trong một số trường hợp, chỉ cần điều trị bằng thuốc kháng histamin nhưng đa phần cần điều trị bằng adrenalin và glucocorticoid tiêm tĩnh mạch. Loạn dưỡng lipid Có thể hạn chế nguy cơ loạn dưỡng lipid (tăng sinh hoặc teo lớp mỡ dưới da) bằng cách thường xuyên thay đổi vị trí tiêm. Tăng cân Insulin có thể gây tăng cân do tác dụng kích thích quá trình đồng hóa. Tương tác thuốc Nguy cơ hạ đường huyết Nguy cơ hạ đường huyết có thể tăng lên khi sử dụng insulin đồng thời với các thuốc sau: - Aspirin và các thuốc khác thuộc nhóm salicylic (đặc biệt khi dùng liều cao). - Thuốc ức chế men chuyển. - Rượu ethylic (khuyến cáo không nên dùng đồng thời với insulin) do có nguy cơ cao xảy ra hạ đường huyết. Cần tránh các loại đồ uống có chứa cồn và các dạng thuốc có cồn. - Các thuốc chẹn beta, nhất là loại không chọn lọc trên tim như propranolol do bản thân các thuốc này cũng gây hạ đường huyết. Ngoài ra, các thuốc chẹn beta còn che lấp các phản ứng thần kinh thực vật trong cơn hạ đường huyết (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi). Trong trường hợp phải phối hợp các thuốctrên với insulin, cần dặn dò kỹ bệnh nhân và tăng cường giám sát đường huyết. Nguy cơ tăng đường huyết Một số thuốc có thể gây tăng đường huyết: - Thuốc an thần kinh (clorpromazin): do khi sử dụng liều cao có thể có nguy cơ tăng đường huyết. - Danazol: không nên dùng cùng insulin do có nguy cơ gây tăng đường huyết và có thể gây nhiễm toan ceton. - Các thuốc có chứa tá dược là đường (lactose, sacarose…). - Các hormon bản chất progesteron liều cao. - Glucocorticoid. - Các thuốc kích thích beta 2 (salbutamol, terbutalin…). - Lợi tiểu thiazid và lợi tiểu quai. Trong các trường hợp này cần giải thích kỹ trước cho bệnh nhân, tăng cường giám sát đường huyết và đường trong nước tiểu để chỉnh liều insulin phù hợp. Các chế phẩm phối hợp các dạng insulin khác nhau Hiện nay, hỗn hợp các dạng insulin được đóng trong các lọ thuốc tiêm, ống nạp dùng cho bút tiêm hoặc dạng bút tiêm đã có sẵn insulin. Insulin thuộc nhóm tác dụng chậm trong các dạng phối hợp này luôn là insulin NPH. Tuy nhiên, trong một số trường hợp vẫn cần kết hợp các dạng insulin để hiệu chỉnh liều của từng loại insulin nhanh và chậm. Trong trường hợp này, cần tuân thủ một số nguyên tắc sau: - Không phối hợp các loại insulin có pH khác nhau và của các hãng sản xuất khác nhau. - Không pha trộn cồn hoặc các dung dịch sát khuẩn với insulin. - Không pha insulin với các dung dịch có chứa tác nhân có tính khử (các thiol, muối sulfit…) do có thể làm phân hủy insulin. - Trong trường hợp pha insulin thủ công bằng bơm kim tiêm, trước tiên, cần lấy loại insulin thuộc nhóm tác dụng nhanh (để tránh đầu bơm kim tiêm bị dính insulin thuộc nhóm tác dụng chậm), sau đó lấy insulin thuộc nhóm tác dụng chậm sau khi đã nạp vào trong ống insulin chậm một lượng khí tương đương với số đơn vị sẽ rút ra.   pH và insulin - Bản thân insulin có pH trung tính trong khoảng 7 đến 7,8. - Insulin glargin (Lantus) có pH là 4. - Insulin mất hoạt tính ở pH > 7,5. - Tinh thể insulin protamin (NPH) tan ở pH acid. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2, có thể phải sử dụng thêm insulin nếu việc điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống không đảm bảo được nồng độ HbA1c mục tiêu. Có nhiều cách sử dụng insulin trong ĐTĐ typ 2. - Phác đồ insulin 1 lần tiêm (sơ đồ “Bed-time”): duy trì thuốc điều trị ĐTĐ đường uống và bổ sung thêm một insulin chậm hoặc bán chậm buổi tối. Thuốc sẽ phát huy hiệu quả trong trường hợp đường huyết lúc đói cao. - Phác đồ insulin 2 lần tiêm: tiêm dạng hỗn hợp insulin buổi sáng và tối. Trong trường hợp kháng insulin, có thể duy trì metformin. Cách này thường được chỉ định cho người cao tuổi để thuận tiện trong quá trình sử dụng, nhưng thường khó điều chỉnh liều do chế phẩm được kết hợp sẵn. - Phác đồ insulin 3 hoặc 4 lần tiêm: + Phác đồ insulin 3 lần tiêm (tiêm dạng hỗn hợp vào buổi sáng và tối, tiêm một chất tương tự insulin tác dụng nhanh vào buổi trưa). + Phác đồ insulin 4 lần tiêm, thường được gọi là chế độ “insulin cơ bản - bữa ăn” (basal - bolus) (một chất tương tự insulin tác dụng rất chậm mỗi ngày và một chất tương tự insulin tác dụng nhanh vào mỗi bữa ăn). Cách này được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân hoàn toàn thiếu hụt insulin (cần thiết phải bổ sung insulin vào mỗi bữa ăn). - Chỉ tiêm một chất tương tự insulin tác dụng chậm: thường dùng cho các trường hợp hạ đường huyết ban đêm và tăng đường huyết sau bữa ăn.     Quy định kê đơn: Trong ĐTĐ typ 1, phác đồ insulin cần được sử dụng ngay để khắc phục tình trạng thiếu hụt insulin. Sơ đồ insulin cơ bản - bữa ăn mô phỏng tối ưu nhất sự tiết insulin sinh lý trong cơ thể. Chế độ này có thể thực hiện thông qua nhiều lần tiêm hoặc qua một bơm tiêm insulin đặt dưới da. Bơm insulin là một dạng dự trữ insulin có chứa chất tương tự insulin tác dụng nhanh nối với mô dưới da bằng một catheter hoặc ống dẫn. Việc tiêm insulin được duy trì với tốc độ nền đã được chương trình hóa nhưng cũng có thể bơm theo ý muốn với một liều cao vào thời điểm trước bữa ăn (bảng 2).   Bảng 2: Đặc điểm của dạng bơm insulin trong thực tế Ưu điểm Nhược điểm Cứ 3 ngày lại thay catheter, tránh phải tiêm nhiều lần. Giảm mức dao động đường huyết và nguy cơ hạ đường huyết (ổn định hơn, có thể chương trình hóa với nhiều tốc độ khác nhau…).   Nguy cơ nhiễm toan ceton vì không có lượng dự trữ insulin dưới da. Cần định lượng đường huyết ít nhất 4 lần mỗi ngày và phải định lượng ngay ceton khi nồng độ đường huyết ở mức > 13,9 mmol/l. Nguy cơ nhiễm khuẩn ở vị trí đặt bơm (nguy cơ thấp). Chỉ định Chống chỉ định ĐTĐ không ổn định hoặc kém ổn định với chế độ tiêm nhiều lần. ĐTĐ typ 2 với tình trạng kháng insulin nặng. ĐTĐ ở các đối tượng: - Trẻ em, thiếu niên. - Có thời gian làm việc thường xuyên thay đổi. - Phụ nữ có thai. - Có biến chứng cấp cần phải ổn định đường huyết một cách tối ưu (bệnh lý thần kinh kèm theo đau, loét lòng bàn chân…). Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần. Bệnh nhân không chú ý đến vấn đề tự giám sát đường huyết.     Các khuyến cáo khác Bảo quản - Các lọ insulin chưa mở cần được bảo quản trong ngăn dưới của tủ lạnh, không để ở ngăn đá do có thể làm thay đổi hoạt tính của insulin. Nên đặt nhiệt kế trong tủ lạnh để kiểm soát nhiệt độ. - Các lọ insulin đã mở cần được bảo quản ở nhiệt độ phòng, tránh nhiệt độ cao và ánh sáng để đảm bảo insulin tiêm dưới da sẽ gần với nhiệt độ cơ thể, giúp giảm đau và điều hòa quá trình khuyếch tán dưới da. - Thời gian sử dụng một lọ insulin đã mở không nên vượt quá 28 ngày.  Kĩ thuật tiêm Lọ insulin và bơm tiêm insulin: - Nếu chế phẩm insulin ở dạng hỗn dịch (đục như sữa), cần lắc nhẹ khoảng 10 lần để đưa thuốc trở về dạng hỗn dịch sau khi bị lắng. - Với loại insulin tác dụng nhanh, không cần lắc do chế phẩm đã ở dạng dung dịch trong suốt. - Khử trùng nắp lọ insulin với một miếng bông đã nhúng trong dung dịch diệt khuẩn. - Trước khi rút insulin, hút không khí vào trong bơm kim tiêm một thể tích khí bằng với liều insulin cần lấy. - Bơm không khí đã hút vào lọ insulin. - Lấy insulin nhẹ nhàng, tránh làm xoáy dung dịch trong lọ. - Loại bỏ bọt khí. Bút tiêm insulin: - Với insulin dạng hỗn dịch, cần lắc nhẹ khoảng 10 lần bút tiêm để làm đều hỗn dịch insulin tác dụng chậm. - Lắp mũi tiêm vào bút tiêm. - Vặn bút tiêm ở mức 2 đơn vị. Trước tiên, bơm hết 2 đơn vị này để loại bọt khí trong ống tiêm. Nếu nhìn thấy có giọt nước ở đầu bút tiêm là được. Nếu không, làm lại một lần nữa, cho đến khi thấy giọt nước ở đầu mũi tiêm. - Chọn mức liều insulin tương ứng và tiêm. Chọn vị trí tiêm tùy theo tốc độ giải phóng của insulin - Chú ý phải sử dụng cồn để sát khuẩn da trước khi tiêm. - Quay vòng các vị trí tiêm (có thể giữ cùng một vị trí tiêm vào một giờ tiêm nhất định). - Quay vòng trên cùng một vị trí tiêm, tiêm ở các vị trí cách nhau khoảng 2 đến 3 cm. - Có thể rút ngắn thời gian tác dụng của insulin nhanh bằng cách tiêm ở vị trí bụng, kéo dài thời gian tác dụng bằng cách tiêm vào đùi. Tiêm ở cánh tay cho thời gian tác dụng trung bình (hình 3). - Tiêm một góc 90° hoặc 45°, có thể tiêm tại trạng thái bình thường hoặc kéo nhẹ da ở vùng tiêm. - Đợi 10 giây trước khi rút mũi tiêm để insulin có thể khuyếch tán. - Rút nhanh kim tiêm để tránh làm cho insulin thoát ra ở vị trí tiêm. - Không xoa bóp ở vùng đã tiêm do có thể làm thay đổi mức độ giải phóng của insulin. Theo dõi và giám sát Theo dõi hàng ngày, thông qua đường huyết mao mạch: - Bệnh nhân đang điều trị bằng insulin cần định lượng đường huyết ít nhất là một lần trước mỗi bữa ăn. - Thực hiện trong trường hợp phụ nữ có thai, mệt mỏi, thường khó tự nhận thấy cơn hạ đường huyết (cần kiểm tra 4 đến 6 lần/ngày). - Trong trường hợp hoạt động thể lực bất thường và nhịn ăn. Mục tiêu đường huyết lúc đói nằm trong khoảng 3,9 đến 6,7 mmol/l và nồng độ 2h sau bữa ăn phải < 7,8 mmol/l. Đối với người cao tuổi, mục tiêu đường huyết là 5,6 đến 8,3 mmol/l lúc đói và < 11,1 mmol/l sau bữa ăn. Đối với phụ nữ có thai, mục tiêu đường huyết là < 5,3 mmol/l trước bữa ăn và < 6,7 mmol/l sau bữa ăn. Theo dõi 3 tháng một lần HbA1c Chỉ số này phản ánh giá trị trung bình của nồng độ đường huyết trong vòng 3 tháng. Mục tiêu < 6,5 % đến 7 % trong trường hợp đã kiểm soát tốt đái tháo đường.   Hiệu chỉnh liều insulin - Xem lại quá trình điều trị: hiệu chỉnh liều insulin dựa trên kết quả đường huyết sau khi đã điều trị bằng insulin trong những ngày trước đó. - Dự đoán các tình huống ảnh hưởng tới đường huyết: hiệu chỉnh liều dựa trên việc dự đoán trước các hoạt động thể lực bất thường hoặc bữa ăn kế tiếp.  Insulin luôn được tiêm dưới da và tiêm vào thời điểm trước bữa ăn.   - Hiệu chỉnh liều tức thời trong trường hợp mất cân bằng đường huyết: + Trong trường hợp tăng đường huyết không giải thích được trong ít nhất 3 ngày. + Ngay lần đầu tiên định lượng cho kết quả hạ đường huyết (< 3,9 mmol/l) không giải thích được. + Mỗi lần tăng hoặc giảm 1 IU insulin nếu liều insulin hiện tại < 10 IU. + Mỗi lần tăng hoặc giảm 2 IU insulin nếu liều insulin hiện tại > 10 IU. - Hiệu chỉnh liều insulin tùy theo nguyên nhân trong các trường hợp tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết khác.   Những điều cần chú ý khi bệnh nhân nhịn ăn - Dạng insulin hỗn hợp, insulin tác dụng nhanh: ngừng sử dụng. - Dạng hoạt chất tương tự insulin tác dụng chậm hoặc dạng NPH: tiếp tục sử dụng, nhưng giảm liều khoảng 20 đến 30 %, với giả thiết là liều insulin nền có thể quá cao. - Bơm insulin: duy trì tốc độ tiêm (có thể giảm liều một lượng nhỏ), không tiêm tĩnh mạch nhanh. Trong mọi trường hợp, đường huyết có thể sẽ tăng vào thời điểm bữa ăn kế tiếp và cần phải tiếp tục hiệu chỉnh liều insulin.   Những điều cần lưu ý khi bệnh nhân bị hạ đường huyết - Nếu bệnh nhân tỉnh táo: cần bổ sung đường tức thì bằng 15 g đường hấp thu nhanh (có thể là 3 viên đường hoặc một cốc nước cam). Theo dõi đường huyết 30 phút đến 1 giờ sau đó và không để bệnh nhân ở một mình. Tìm các yếu tố gây hạ đường huyết để tránh lặp lại. - Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: bổ sung đường tức thì bằng tiêm bắp 1 ống Glucagen (glucagon) hoặc tiêm tĩnh mạch 2 đến 3 ống glucose 30% , sau đó chuyển sang glucose 5-10 % trong vòng 24h.

   
 

THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD VÀ CÁC PHẢN ỨNG DỊ ỨNG CÓ LIÊN QUAN

 

Tóm tắt

---

Thông tin chung về thuốc cản quang: Thuốc cản quang (TCQ) là những thuốc gây tăng hấp thu tia X và các loại tia khác khi chiếu qua cơ thể, do đó thuốc làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiều thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh. Cùng với sự phát triển của công nghệ chẩn đoán hình ảnh, thuốc cản quang ngày càng được sử dụng rộng rãi. Trong đó, thuốc cản quang có chứa iod được sử dụng phổ biến nhất. Tuy vậy, những vấn đề về an toàn trong sử dụng thuốc cản quang ít được đề cập trong các giáo trình dược lý cũng như các tài liệu y văn mặc dù đây là thuốc có liều tiêm qua đường tĩnh mạch lớn hơn nhiều các thuốc điều trị khác.
Từ khóa:  

Nội dung bài

---

Dịch tễ của thuốc cản quang

Mặc dù thuốc cản quang chứa iod được coi là tương đối an toàn, nhưng những phản ứng tương tự dị ứng thuốc lại xảy ra với một số lượng khá lớn bệnh nhân. Những phản ứng này có thể chia ra làm hai loại: phản ứng nhanh và phản ứng chậm. Phản ứng nhanh (trong vòng 1 giờ sau khi đưa thuốc) bao gồm mề đay, phù mạch, nặng hơn là phù thanh quản, hạ huyết áp và thậm chí tử vong. Phản ứng chậm xảy ra từ 1 giờ đến 1 tuần sau khi sử dụng thuốc và thường có biểu hiện chủ yếu ở da [3].
Trong cơ sở dữ liệu báo cáo ADR của Trung tâm DI&ADR Quốc gia từ năm 2006 đến năm 2011 đã có tổng số 134 báo cáo liên quan đến thuốc cản quang chứa iod cụ thể như sau:

Bảng 1: Số lượng báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang
Năm	Số lượng báo cáo ADR liên quan tới TCQ có chứa iod	Tổng số báo cáo ADR	Số lượng ADR liên quan tới TCQ chứa iod	Tỷ lệ ADR/ 1 báo cáo TCQ chứa iod (%)	Tỷ lệ số báo cáo TCQ chứa iod/ tổng số báo cáo (%)
2006	18	704	42	2,33	2,56
2007	29	1328	82	2,83	2,18
2008	26	2032	48	1,85	1,28
2009	16	2499	34	2,13	0,64
2010	10	1807	15	1,50	0,55
2011	35	2407	52	1,49	1,45
Tổng	134	10777	273	2,04	1,24

Số báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang chiếm 1,24% tổng số báo cáo trong CSDL báo cáo ADR tại Việt Nam. Các loại thuốc cản quang được ghi nhận trong các báo cáo ADR là: Xenetic (iobitridol); Telebrix (ioxithalamat) và Ultravist (iopromid), Pamiray (iopamidol), Iopamiro (iopamidol).
Phần lớn các báo cáo về TCQ là các ADR nhẹ như khó chịu, mệt mỏi, ngứa, mày đay, ban đỏ, nôn và buồn nôn - chiếm 53,85% tổng số các ADR thu thập được trên loại thuốc này.
Ðối với các phản ứng nghiêm trọng, đáng chú ý có 25 trường hợp sốc phản vệ - chiếm 9,16% số phản ứng (bảng 2). Trong đó riêng năm 2011 có tới 14 báo cáo về phản ứng sốc phản vệ trên tổng số 35 báo cáo liên quan đến thuốc cản quang chứa iod.
Khi tra cứu cơ sở dữ liệu ADR quốc tế của Trung tâm giám sát thuốc quốc tế UMC – WHO ở thời điểm tháng 10/2011, khả năng gây ra ADR sốc phản vệ của TCQ Xenetix (iobitridol), Ultravist (iopromid) và Telebrix (ioxitalamat) so với các thuốc khác là khác biệt có ý nghĩa thống kê (IC025 > 0) [1], [2] (xem bảng 3).

Các yếu tố nguy cơ

Trên từng bệnh nhân, nhìn chung các ADR do thuốc cản quang rất khó dự đoán trước. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ dẫn đến tỷ lệ xảy ra ADR cao hơn trên một số quần thể bệnh nhân nhất định đã được xác định (bảng 4) [3].

Xử trí và dự phòng ADR do thuốc cản quang chứa iod gây ra

Thận trọng khi sử dụng thậm chí tránh sử dụng trên các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ có thể góp phần làm giảm phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang. Hiện tại, có rất nhiều tranh cãi xung quanh lợi ích của việc sử dụng corticoid để dự phòng các phản ứng quá mẫn do thuốc cản quang. Laser và cộng sự khẳng định rằng dự phòng bằng corticoid (khoảng > 6h trước khi dùng thuốc) có thể làm giảm tỷ lệ phản ứng với thuốc cản quang ion hóa [5], trong khi đó Wolf và cộng sự cho rằng sử dụng thuốc cản quang không ion hóa là biện pháp phòng ngừa duy nhất có hiệu quả [4]. Hai nghiên cứu khác của Greenberger và Lasser cũng ủng hộ điều trị dự phòng bằng corticoid và kháng histamin trước khi sử dụng thuốc cản quang không ion hóa [6],[7].
Việc áp dụng test lẩy da trước khi sử dụng cũng là một biện pháp dự phòng gây nhiều tranh cãi. Phản ứng test da dương tính có thể phát hiện được một số phản ứng nhanh đối với thuốc cản quang tuy nhiên giá trị dự đoán không rõ ràng trong trường hợp cho kết quả âm tính [3].
 
 

Bảng 2: Các biểu hiện ADR thường gặp
STT	Biểu hiện ADR	Số lượng	Tỷ lệ %
A	ADR mức độ nhẹ (khó chịu, mỏi mệt, chóng mặt, ngứa, mày đay, ban đỏ, nôn và buồn nôn)	147	53,85
B	ADR mức độ nặng	126	46,15
1	Kích thích, tay chân co	2	0,73
2	Tê chân tay	11	4,03
3	Rét run, lạnh chân tay, lạnh người	27	9,89
4	Tăng huyết áp	3	1,10
5	Hạ huyết áp	15	5,49
6	Hạ calci huyết	3	1,10
7	Khó thở	19	6,96
8	Sốc phản vệ	25	9,16
9	Mạch nhanh, phù	13	4,76
10	Ngất, cứng hàm, đau ngực	7	2,56
11	Không ghi thông tin về ADR	1	0,37
	Tổng số	273	100

 

Bảng 3: Dữ liệu từ Vigisearch – UMC
Thuốc cản quang	ADR	Số lượng ADR là sốc PV do TCQ	IC	IC0.25	Tổng số tất cả ADR do thuốc gây ra	Tổng số tất cả các thuốc gây ra sốc PV	Quốc gia BC
Ioxitalamic acid (Telebrix)	Sốc phản vệ	19	3,45	2,73	265	33 438	4
Ioxitalamat meglumin/ Ioxitalamat sodium (Telebrix)	Sốc phản vệ	53	3,06	2,65	1 216	33 438	12
Iobitridol (Xenetix)	Sốc phản vệ	57	3,03	2,63	1 348	33 438	12
Iopromid (Ultravist)	Sốc phản vệ	314	2,07	1,91	15 281	33 438	30

(Dữ liệu được truy xuất trực tiếp từ công cụ Vigisearch với các TCQ là Xenetix, Ultravist và Telebrix).

Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ có thể gây phản ứng tương tự dị ứng với thuốc cản quang

Phản ứng với thuốc cản quang trước đó

Tiền sử dị ứng

Bệnh tim mạch

Mất nước

Bệnh thận

Tuổi: trẻ sơ sinh/người cao tuổi

Bệnh về huyết học/chuyển hóa (Ví dụ: hồng cầu hình liềm, đa hồng cầu)

Lo âu/trầm cảm

Thuốc: thuốc chẹn beta, interleukin-2, aspirin hay NSAIDs

Mùa: thời kỳ dị ứng phấn hoa

 
Việc xử trí kịp thời sốc phản vệ đóng vai trò rất quan trọng. Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh niệu sinh dục Châu Âu (ESUR) đã có hướng dẫn xử trí cho các trường hợp phản ứng cấp tính với thuốc cản quang (bảng 5) [8].
Tại Việt Nam, Bộ y tế cũng đã ban hành phác đồ xử trí cấp cứu sốc phản vệ từ năm 1999. Các biện pháp cơ bản là ngừng dùng thuốc, cho bệnh nhân nằm tại chỗ, sử dụng thuốc: tiêm dưới da adrenalin dung dịch 1/1000 và các thuốc chống dị ứng đặc hiệu; thở oxy, bù nước, chất điện giải (nếu cần).

Kết luận

Thuốc cản quang chứa iod có vai trò quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh. Trong 2 năm trở lại đây, các báo cáo về ADR liên quan đến thuốc cản quang đặc biệt là các báo cáo nghiêm trọng có xu hướng  tăng. Hiệu quả của việc dự phòng các ADR do thuốc cản quang vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Do đó trong thực hành lâm sàng, cán bộ y tế nên luôn chú ý khai thác tiền sử, thận trọng với các đối tượng có nguy cơ cao đồng thời chuẩn bị sẵn sàng bộ cấp cứu sốc phản vệ cũng như kỹ năng xử trí sốc phản vệ trước khi sử dụng các thuốc này.

Bảng 5: Hướng dẫn xử trí sốc phản vệ của ESUR năm 2008

1. Gọi nhóm hồi sức

2. Đặt nội khí quản nếu cần thiết

3. Nâng cao chân bệnh nhân nếu bị hạ huyết áp

4. Thở oxy (6-10 L/phút)

5. Tiêm bắp adrenalin (epinephrine) [1:1000], 0,5ml (0,5mg) với người lớn, nhăc lại nếu cần. Đối với trẻ nhỏ: 0,01mg/kg đến liều tối đa 0,3mg

6. Truyền dung dịch tĩnh mạch (ví dụ: dung dịch muối, dung dịch Ringer Lactat)

7. Thuốc kháng histamine H1 (ví dụ: tiêm tĩnh mạch diphenhydramin 25-50mg)

Tài liệu tham khảo

---

1. Lindquist M, Ståhl M, Bate A, Edwards IR, Meyboom RH (2000) A retrospective evaluation of a data mining approach to aid finding new adverse drug reaction signals in the WHO international database. Drug Saf 23:533–542
2. Bate A, Lindquist M, Edwards IR, Olsson S, Orre R, Lansner A, De Freitas RM (1998) A Bayesian neural network method for adverse drug reaction signal generation. Eur J Clin Pharmacol 54:315–321.
3. Marc J. Meth and Howard I. Maibach (2006). Current understanding of contrast media reactions and implication for clinical management. Drug Safety 2006; 29 (2): 133-141.
4. Wolf GL, Mishkin MM, Roux SG, et al. Comparison of the rates of adverse drug reactions: ionic agents, ionic agents combined with steroids and non-ionic agents. Invest Radiol 1991; 26: 404-410.
5. Lasser EC, Berry CC, Lee B, et al. Pre-treatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. N Engl J Med 1987; 317: 845-9.
6. Greenberger PA, Patterson R. The prevention of immediate generalized reactions to radiocontrast media in high-risk patients. J Allergy Clin Immunol 1991; 87: 867-72
7. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, et al. Pre-treatment with corticosteroids to prevent adverse reactions to
non-ionic contrast media. Am J Roentgenol 1994; 162: 523-6.
8. Website: //www.esur.org/ , ngày truy cập 17/09/2012.  

CẢNH GIÁC DƯỢC

---

TỔNG KẾT HOẠT ĐỘNG BÁO CÁO ADR NĂM 2017

Nội dung bài

---

Tính đến hết tháng 10 năm 2017, Trung tâm DI & ADR Quốc gia và Trung tâm DI & ADR khu vực TP. Hồ Chí Minh đã tiếp nhận và xử lý 9682 báo cáo ADR (đạt 104,5 báo cáo/1 triệu dân). Trong đó, 8337 báo cáo được gửi từ các cơ sở khám, chữa bệnh và 1417 báo cáo ADR xảy ra trên lãnh thổ Việt Nam từ các đơn vị sản xuất, kinh doanh dược phẩm (72 báo cáo trùng với báo cáo từ các cơ sở khám, chữa bệnh). Tổng số báo cáo nghiêm trọng là 3696 (chiếm 38,2% tổng số báo cáo được ghi nhận).
Số lượng báo cáo nhận được từ năm 2003 đến tháng 10 năm 2017 được trình bày trong hình 1.

Trong số các báo cáo đã tiếp nhận, có 9351 (96,6%) báo cáo về biến cố bất lợi của thuốc, 42 (0,4%) báo cáo về chất lượng thuốc, 5 (0,1%) báo cáo về sai sót trong sử dụng thuốc và 284 (2,9%) báo cáo về các vấn đề khác (báo cáo liên quan đến thiết bị y tế, ma túy, sử dụng với chỉ định chưa được phê duyệt, …). Chi tiết số lượng báo cáo đã nhận được lũy tiến theo từng tháng trong năm 2017 được trình bày trong hình 2.
 

I. BÁO CÁO ADR TỪ CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH

1. Tình hình báo cáo từ các đơn vị 

Tính đến hết ngày 31/10/2017, 758 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của toàn bộ 63 tỉnh, thành phố trong cả nước đã gửi báo cáo ADR. Phần lớn báo cáo được gửi từ các đơn vị ở vùng đồng bằng sông Hồng và Đông Nam bộ, từ các games đổi thưởng tuyến tỉnh, games đổi thưởng đa khoa và games đổi thưởng thuộc khối công lập (bảng 1). Trong đó, thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hà Nội có tỷ lệ báo cáo cao nhất chiếm tỷ lệ tương ứng 20,1% và 16,6% tổng số báo cáo của tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh. Thành phố Đà Nẵng là địa phương có công tác báo cáo ADR hiệu quả nhất với số báo cáo/1 triệu dân đạt 291,5 báo cáo/1 triệu dân (bảng 2). Các đơn vị có số lượng báo cáo ADR cao tập trung tại TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội, trong đó games đổi thưởng Phạm Ngọc Thạch là đơn vị có số báo cáo ADR nhiều nhất trong cả nước, chiếm 3,5% tổng số báo cáo ADR từ các đơn vị khám, chữa bệnh (bảng 3).



Cán bộ y tế gửi báo cáo chủ yếu là dược sĩ (41,6%), bác sĩ - y sĩ (27,6%) và tiếp theo là điều dưỡng và nữ hộ sinh (19,2%) (hình 3).
 

2. Các thuốc nghi ngờ gây ADR được báo cáo nhiều nhất 

Trong 8337 báo cáo có 32 báo cáo về chất lượng thuốc, 1 báo cáo về sai sót điều trị và 9 báo cáo loại khác (dụng cụ y tế, mỹ phẩm, thuốc trừ sâu, …), do đó thông tin về thuốc nghi ngờ được thống kê trên 8295 báo cáo, tương ứng với 10307 thuốc nghi ngờ (tỷ lệ 1,24 thuốc/1 báo cáo). Các thuốc nghi ngờ gây phản ứng có hại xuất hiện nhiều nhất trong các báo cáo ADR thuộc 4 nhóm chính: Kháng sinh nhiều nhất với 6 đại diện là cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, ciprofloxacin, cefuroxim và levofloxacin; thuốc điều trị lao (ethambutol, rifampicin/isoniazid/pyrazinamid), thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm (diclofenac) và thuốc chống loạn thần (haloperidol). Cefotaxim vẫn là thuốc nghi ngờ gây ra ADR được báo cáo nhiều nhất với tỷ lệ 11,1% (bảng 4). 

3. Phản hồi cho cá nhân đã gửi báo cáo

Tổng số báo cáo đã được nhóm chuyên gia thẩm định và được Trung tâm DI & ADR Quốc gia phản hồi cho cán bộ y tế và đơn vị gửi báo cáo tính đến 31/10/2017 là 1223 báo cáo. Các báo cáo được ưu tiên phản hồi bao gồm báo cáo khẩn, báo cáo nghiêm trọng và báo cáo từ các chương trình y tế quốc gia (HIV, lao, sốt rét).
 
 

 II. BÁO CÁO ADR TỪ CÁC ĐƠN VỊ SẢN XUẤT, KINH DOANH DƯỢC PHẨM

Trong năm 2017, 36 đơn vị sản xuất và kinh doanh dược phẩm đã gửi báo cáo ADR đơn lẻ, 40 đơn vị sản xuất và kinh doanh dược phẩm đã gửi báo cáo tổng hợp định kỳ về Trung tâm DI & ADR Quốc gia và Trung tâm DI & ADR khu vực TP. Hồ Chí Minh.
Tổng số báo cáo ADR xảy ra tại Việt Nam đã được các đơn vị sản xuất, kinh doanh dược phẩm ghi nhận là 1417 (trong đó, có 700 báo cáo nghiêm trọng với 130 trường hợp tử vong). Các chế phẩm đang được lưu hành trên thị trường được báo cáo nhiều nhất là dung dịch thẩm phân màng bụng (24,4%), bevacizumab (19,3%), erlotinib (13,3%).

 III. BÁO CÁO SAE TỪ CÁC NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

Tháng 6/2017, Cục Khoa học Công nghệ và Đào tạo - Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn về ghi nhận, xử trí và báo cáo các biến cố bất lợi, biến cố bất lợi nghiêm trọng trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại Việt Nam” (kèm theo Quyết định số 62/QĐ-K2ĐT ngày 02/6/2017) với nhiều cập nhật quan trọng, bao gồm mẫu báo cáo, thời hạn và các trường hợp cần báo cáo cũng như đơn vị tiếp nhận báo cáo. Theo Hướng dẫn này, Trung tâm DI & ADR Quốc gia trở thành đầu mối tiếp nhận báo cáo biến cố bất lợi nghiêm trọng (SAE) trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng; phối hợp với Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học - Bộ Y tế để xem xét, đánh giá báo cáo SAE; thống kê, phân tích dữ liệu các báo cáo SAE trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng; báo cáo, tư vấn, đề xuất cơ quan quản lý có thẩm quyền những nội dung liên quan đến bảo đảm an toàn cho đối tượng tham gia thử nghiệm lâm sàng.
Đến hết tháng 10/2017, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã nhận được 520 báo cáo biến cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra trong 41 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành tại Việt Nam. Trong đó, 61 báo cáo biến cố bất lợi nghiêm trọng đặc biệt đã được Trung tâm DI & ADR Quốc gia tiến hành đánh giá. 

IV. CÁC TRƯỜNG HỢP KHẨN LIÊN QUAN ĐẾN AN TOÀN THUỐC

Trong năm 2017, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã giải quyết 76 trường hợp khẩn bao gồm 56 trường hợp báo cáo ADR khẩn phản hồi cho đơn vị gửi báo cáo ADR và 20 trường hợp công văn cung cấp thông tin về an toàn thuốc cho cơ quan quản lý của Bộ Y tế. Trong các trường hợp báo cáo ADR khẩn, có 42 trường hợp tử vong và 21 chuỗi báo cáo. Song song với công tác phản hồi khẩn cho cá nhân, đơn vị gửi báo cáo ADR, Trung tâm DI & ADR Quốc gia cũng cập nhật các thông tin về an toàn thuốc gửi cơ quan quản lý của Bộ Y tế. Tính đến hết ngày 31/10/2017, tổng số công văn đã gửi là 20 công văn, trong đó, có 5 vấn đề đã được Cục Quản lý Dược cung cấp thông tin đến các cán bộ y tế bao gồm:
-    Cung cấp thông tin về nguy cơ xảy ra chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da liên quan đến việc sử dụng warfarin.
-    Cung cấp thông tin và đề xuất thay đổi, bổ sung các nội dung trong nhãn thuốc và tờ Hướng dẫn sử dụng của các thuốc chứa testosteron.
-    Cho ý kiến về việc lưu hành và chỉ định của thuốc chứa rabeprazol tiêm truyền tĩnh mạch.
-    Cập nhật khuyến nghị của PRAC về việc tạm dừng cấp số đăng ký một số chế phẩm gadolinium.
-    Cập nhật khuyến cáo về thuốc tiêm methylprednisolon dạng tiêm.

V. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

Trong năm 2017, số lượng báo cáo ADR được Trung tâm DI & ADR Quốc gia và Trung tâm DI & ADR khu vực TP. Hồ Chí Minh tiếp nhận tăng 8,2% so với cùng kỳ năm 2016, tỷ lệ báo cáo vẫn chưa đồng đều giữa các địa phương, khu vực và các tuyến games đổi thưởng . Do đó, công tác báo cáo ADR cần tiếp tục được thúc đẩy hơn nữa, đặc biệt tại đơn vị, địa phương chưa tham gia báo cáo ADR. Bên cạnh các ADR rối loạn toàn thân và biểu hiện trên da, các ADR liên quan đến thuốc kháng sinh, thuốc chống lao, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID), cán bộ y tế cũng cần chú ý theo dõi, phát hiện và báo cáo các biến cố bất lợi của các nhóm thuốc khác (đặc biệt các nhóm thuốc có nguy cơ cao gây ADR, thuốc có phạm vi điều trị hẹp), các ADR trên các hệ cơ quan khác, các biến cố bất lợi cần giám sát thông qua các thăm dò chức năng chuyên sâu hay xét nghiệm cận lâm sàng.
Bên cạnh đó, để phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng games đổi thưởng , từ năm 2018, Trung tâm DI & ADR Quốc gia sẽ tổng kết công tác báo cáo ADR từ tháng 11 năm trước đến hết tháng 10 của năm kế tiếp. Trong quá trình xử lý báo cáo ADR, Trung tâm nhận thấy có một số báo cáo ADR gửi từ các đơn vị và thư cảm ơn, phản hồi từ Trung tâm bị thất lạc qua đường bưu điện. Để đảm bảo việc trao đổi thông tin được đầy đủ, kịp thời, Trung tâm xin đề nghị các đơn vị tăng cường triển khai báo cáo bằng các hình thức khác (báo cáo trực tuyến, gửi thư điện tử hoặc fax) bên cạnh hình thức gửi báo cáo qua đường bưu điện về trung tâm. Cũng từ năm 2018, Trung tâm dự kiến sẽ gửi thư cảm ơn, phản hồi và các thông tin khác về ADR cho các đơn vị qua đường thư điện tử. Trong trường hợp có nhu cầu, đề nghị các đơn vị gửi công văn đề xuất 01 cán bộ đầu mối và 01 lãnh đạo khoa/phòng phụ trách công tác Cảnh giác Dược để nhận các thông tin nêu trên (công văn cần ghi rõ họ tên, chức vụ, đơn vị, số điện thoại và địa chỉ email của các cá nhân được đề xuất).
Trung tâm DI & ADR Quốc gia xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của các đơn vị và cán bộ y tế đã tham gia báo cáo ADR và mong muốn tiếp tục nhận được sự phối hợp để triển khai hiệu quả hoạt động giám sát ADR.  
 
 

NGUY CƠ NHIỄM TOAN LACTIC Ở NHỮNG NGƯỜI SUY THẬN KHI SỬ DỤNG METFORMIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE II

 

Metformin: Cập nhật hướng dẫn sử dụng trong điều trị đái tháo đường typ 2

Ngày 08/11/2017, Cục Quản lý Dược đã có công văn số 18366/QLD-ĐK về việc cập nhật hướng dẫn sử dụng đối với thuốc chứa hoạt chất điều trị đái tháo đường typ 2. Theo đó, metformin bị chống chỉ định cho bệnh nhân suy thận nặng (mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] dưới 30 mL/phút/1,73 m²); bệnh nhân đã có tiền sử quá mẫn với metformin; bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa cấp tính hoặc mãn tính, bao gồm cả nhiễm toan ceton do tiểu đường. Mục Liều dùng và cách dùng và Cảnh báo và thận trọng cũng được sửa đổi để phản ánh các thông tin:

 Liều dùng và cách dùng:

- Liều khuyến cáo:
Liều khởi đầu đối với bệnh nhân đang không sử dụng metformin là 500 mg, một lần/ngày, dùng đường uống. Nếu bệnh nhân không gặp phản ứng có hại đường tiêu hóa và cần phải tăng liều thì có thể dùng thêm 500 mg sau mỗi khoảng thời gian điều trị từ 1 đến 2 tuần. Liều dùng của metformin cần được cân nhắc điều chỉnh trên từng bệnh nhân cụ thể dựa trên hiệu quả và độ dung nạp của bệnh nhân và không vượt quá liều tối đa được khuyến cáo là 2000 mg/ngày.
- Khuyến cáo sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận:
+ Đánh giá chức năng thận trước khi khởi đầu điều trị với metformin và đánh giá định kỳ sau đó.
+ Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m²
+ Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin ở bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m².
+ Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin và có eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m², đánh giá nguy cơ - lợi ích khi tiếp tục điều trị.
+ Ngừng sử dụng metformin nếu bệnh nhân có eGFR giảm xuống dưới 30 mL/phút/1,73 m².
- Ngừng sử dụng metformin khi thực hiện xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang chứa iod.
Trên bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng từ 30 - 60 mL/phút/1,73 m², bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về gan, nghiện rượu hoặc suy tim, hoặc bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc cản quang chứa iod qua đường động mạch, cần ngừng metformin trước hoặc tại thời điểm thực hiện xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang chứa iod. Đánh giá lại mức lọc cầu thận sau khi chiếu chụp 48 giờ, và chỉ sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định.

 Cảnh báo và thận trọng được cập nhật về nguy cơ nhiễm toan lactic:

Quá trình giám sát hậu mại đã ghi nhận những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, bao gồm cả trường hợp tử vong, giảm thân nhiệt, tụt huyết áp, loạn nhịp chậm kéo dài. Khởi phát của tình trạng nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin thường không dễ phát hiện, kèm theo các triệu chứng không điển hình như khó chịu, đau cơ, suy hô hấp, lơ mơ và đau bụng. Nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin được đặc trưng bằng nồng độ lactat tăng lên trong máu (>5 mmol/L), khoảng trống anion (không có bằng chứng của keto niệu hoặc keto máu), tăng tỷ lệ lactat/pyruvat và nồng độ metformin huyết tương tăng >5 microgam/mL.
Yếu tố nguy cơ của nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin bao gồm suy thận, sử dụng đồng thời với một số thuốc nhất định (ví dụ các chất ức chế carbonic anhydrase như topiramat), từ 65 tuổi trở lên, có thực hiện chiếu chụp sử dụng thuốc cản quang, phẫu thuật và thực hiện các thủ thuật khác, tình trạng giảm oxy hít vào (ví dụ suy tim sung huyết cấp), uống nhiều rượu và suy gan.
Trong trường hợp nghi ngờ có toan lactic liên quan đến metformin, nên ngừng sử dụng metformin, nhanh chóng đưa bệnh nhân đến games đổi thưởng và tiến hành các biện pháp xử trí. Ở những bệnh nhân đã điều trị với metformin, đã được chẩn đoán toan lactic hoặc nghi ngờ có khả năng cao bị toan lactic, khuyến cáo nhanh chóng lọc máu để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan và loại bỏ phần metformin đã bị tích lũy (metformin hydroclorid có thể thẩm tách được với độ thanh thải 170 mL/phút trong điều kiện huyết động học tốt). Lọc máu có thể làm đảo ngược triệu chứng và hồi phục…

THÔNG TIN – ĐIỂM BÁO

---

KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN MANG THAI GẮN LIỀN VỚI NGUY CƠ VEO-IBD Ở TRẺ CON

Tiếp xúc với kháng sinh trong thai kỳ, nhưng không ở trẻ nhỏ, có nguy cơ phát triển bệnh viêm ruột non (VEO) sớm ở trẻ em, như báo cáo trong một nghiên cứu từ Thụy Điển.
Nghiên cứu dựa trên dân số bao gồm 827.239 trẻ em (51,4 phần trăm nam giới) sinh ra trong khoảng thời gian 2006-2013, trong đó 140.665 (17 phần trăm) đã được tiếp xúc với kháng sinh toàn thân trong tử cung và 539.809 đã được tiếp xúc ở tuổi vị thành niên (65,3 phần trăm). Có 51 người đã phát triển IBD (bệnh Crohn và / hoặc viêm đại tràng loét [UC]), 20 chỉ có CD và 24 chỉ với UC. Chẩn đoán IBD đầu tiên được xác lập ở mức trung bình 2,0 năm.
Phân tích hồi quy nguy cơ Cox cho thấy rằng so với kiểm soát dân số nói chung, trẻ em bị phơi nhiễm với kháng sinh trong thai kỳ có nguy cơ tăng IBD tăng gấp đôi (HR điều chỉnh, 1,93, 95% CI, 1,06-3.50). Điều này cũng đúng cho cả CD (aHR, 2.48, 1.01-6.08) và UC (aHR, 1.25, 0.47-3.26).
Mặt khác, tiếp xúc với kháng sinh toàn thân trong năm đầu tiên của cuộc đời không liên quan đáng kể đến nguy cơ chẩn đoán IBD đầu tiên từ 2 tuổi trở lên, với aHR ở trẻ em phơi nhiễm và kiểm soát là 1,11 (0,57-2,15) đối với IBD, 0,72 (0,27-1,92) đối với đĩa CD và 1,23 (0,45-3,39) đối với UC. Hơn nữa, không có phản ứng liều-đáp ứng được quan sát thấy giữa ngày càng gia tăng kê đơn thuốc kháng sinh toàn thân ở trẻ sơ sinh và IBD.
Trong phân tích độ nhạy không bao gồm trẻ được chẩn đoán viêm dạ dày ruột 12 tháng trước khi chẩn đoán IBD đầu tiên, nguy cơ ước lượng với phơi nhiễm với kháng sinh trong thai kỳ không còn quan trọng đối với IBD (aHR, 1.68, 0.88-3.21) và CD (aHR, 2.51, 0.96- 6.56), và các hiệp hội có tiếp xúc trong thời tuổi trẻ nhỏ vẫn không đáng kể.
Đối với ảnh hưởng của thuốc kháng sinh đối với nguy cơ mắc IBD, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng hai loại này có thể liên quan đến nhân tạo, với kháng sinh có khả năng gây ảnh hưởng lên vi sinh vật, làm giảm sự đa dạng và tăng dysbiosis. [ Vi khuẩn vi tế bào vi sinh 2014, 15: 382-392]
Trong khi đó, chứng loạn nhịp trong ruột bao gồm vi khuẩn có lợi, nhưFaecalibacterium prausnitzii và Ruminococcaceae , và sự gia tăng các mầm bệnh hoặc bệnh pathobionts-đã được quan sát thấy ở bệnh nhân IBD, đặc biệt là ở ruột hồi. [ Nat Microbiol 2017, 2: 17004]
Mặc dù có một số hạn chế, nghiên cứu chỉ ra rằng việc tiếp xúc với kháng sinh vào cuối thai kỳ có thể dẫn đến thay đổi vi sinh vật của đứa trẻ, các nhà nghiên cứu cho biết. Tuy nhiên, cần nhiều công việc hơn để xác nhận dữ liệu.
Các nhà nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng thuốc kháng sinh vẫn nên được sử dụng trong khi mang thai khi cần thiết, do nguy cơ tuyệt đối rất thấp của VEO-IBD.

MỨC AXIT FOLIC CHƯA BỊ PHÂN HỦY CAO HƠN LIÊN QUAN ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN DỊ ỨNG THỰC PHẨM Ở TRẺ EM

 
Theo một nghiên cứu trình bày tại Đại hội đồng AAAAI / WAO năm 2018, sự có mặt của nồng độ axit folic chưa được phân huỷ (UMFA) ở mức sinh cao có liên quan đến sự dị ứng thức ăn ở trẻ em .
Các nhà nghiên cứu tiến hành một nghiên cứu kiểm soát trường hợp lồng nhau có liên quan đến 1.394 trẻ em thuộc Nhóm sinh Boston. Nồng độ folate, 5-metyltetrahydrofolate (5-MTHF) và UMFA được đánh giá khi sinh và trong giai đoạn đầu sử dụng phép đo quang phổ khối lượng. Các chất gây dị ứng thực phẩm thông thường được xác định dựa trên chế độ ăn uống, tiền sử bệnh và đặc hiệu IgE (sIgE) vào giai đoạn sớm . [AAAAI / WAO 2018, trừu tượng 275]
74 trẻ em (5,6 phần trăm) được chẩn đoán là bị dị ứng thức ăn, trong khi 507 trẻ (36 phần trăm) bị cảm quan thực phẩm (sIgE ≥0,45 ku / L).
So với trẻ không dị ứng thực phẩm, những người bị dị ứng thực phẩm có mức UMFA cao hơn (trung bình 1,7 vs 1,3 nmol / L, p = 0,001) và mức folate thấp hơn khi sinh (trung bình, 30,2 so với 35,3 nmol / l, p = 0,02), với mức độ UMFA cao hơn ở trẻ sinh ra có liên quan đến sự phát triển dị ứng thức ăn ( tỉ số chênh, 9,4, khoảng tin cậy 95%, 1,9-47,2, p = 0,007, kiểm tra xu hướng p = 0,001).
Nồng độ folate, 5-MTHF, hoặc UMFA trong giai đoạn đầu không liên quan đến sự xuất hiện dị ứng thực phẩm.
Tác giả chính của cuộc nghiên cứu, tiến sĩ Emily McGowan thuộc Phòng Phòng, Bệnh Suyễn, Miễn dịch & Miễn dịch học tại Đại học Y Virginia, Charlottesville, Virginia, Mỹ cho hay mối liên quan giữa UMFA và dị ứng thức ăn dường như vẫn còn hiện nay. Các lý do tiềm ẩn cho hiệp hội bao gồm tăng cường phơi nhiễm với axit folic tổng hợp trong tử cung hoặc những khác biệt về gen di truyền , bà nói.
"Folate, hoặc vitamin B9, có ở cả dạng tự nhiên và tổng hợp. Axit folic là dạng folate tổng hợp và thường được khuyên dùng cho phụ nữ có thai ... Khi axit folic được tiêu thụ với số lượng cao hơn, một số axit folic này không được chuyển hóa và lưu thông trong máu như là axit folic chưa được phân huỷ ", McGowan nói thêm.
Tác giả nghiên cứu, tiến sĩ Corinne Keet thuộc games đổi thưởng Johns Hopkins, cho biết: "Cần thêm nghiên cứu để kết luận liệu các bà mẹ nên cân nhắc việc tiêu thụ các nguồn folate khác nhau như rau lá xanh, trái cây có múi, đậu, hoặc đậu lăng thay vì các dạng folate tổng hợp" Baltimore, Maryland, Mỹ