Cả thuốc điều trị và các chất gây nghiện sử dụng bất hợp pháp đều có thể gây ra các phản ứng có hại trên thần kinh, trong đó có rối loạn vận động. Nhóm thuốc phổ biến gây rối loạn vận động là các thuốc ức chế thụ thể dopamin, bao gồm thuốc chống loạn thần và thuốc chống nôn (bảng 1). Các rối loạn có thể ở mức độ nhẹ (như run) đến các hội chứng nặng, đe dọa tính mạng. Dựa trên thời gian khởi phát, có thể phân loại các rối loạn vận động thành 3 loại: Cấp tính, bán cấp và muộn.                                                                                          
1. CÁC RỐI LOẠN CẤP TÍNH:
Rối loạn vận động cấp tính có thể xảy ra trong vài phút đến vài ngày sau khi dùng thuốc, bao gồm chứng nằm ngồi không yên, run, hội chứng an thần kinh ác tính, hội chứng serotonin, rối loạn tăng thân nhiệt kiểu Parkinson và rối loạn trương lực cơ cấp.
Nằm ngồi không yên
Chứng nằm ngồi không yên (akathisia) là rối loạn vận động khá phổ biến, nhưng thường bị xem nhẹ. Chứng này có thể xảy ra cấp tính, bán cấp hoặc muộn, với các biểu hiện bao gồm cảm giác bồn chồn, dễ bị kích thích, căng thẳng, nhưng không nhất thiết phải thể hiện thành các dấu hiệu thực thể. Nằm ngồi không yên khác với hội chứng chân không nghỉ (restless leg syndrome) thường có mức độ nghiêm trọng hơn và các biểu hiện thường nặng hơn về đêm. Các thuốc đã được ghi nhận liên quan đến chứng nằm ngồi không yên bao gồm thuốc ức chế thụ thể dopamin, thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI), thuốc chống động kinh và cocain. Phản ứng có hại này có thể xảy ra sau khi bắt đầu sử dụng thuốc ức chế thụ thể dopamin, tăng liều hoặc chuyển sang dùng thuốc thay thế. Chứng nằm ngồi không yên thường cải thiện sau khi ngừng thuốc nghi ngờ. Các nhóm thuốc đã được sử dụng để xử trí phản ứng này bao gồm thuốc kháng cholinergic, thuốc chẹn beta, các benzodiazepin, mantadin,
Bảng 1: Rối loạn vận động do thuốc

Rối loạn vận động	Thuốc gây ra
Nằm ngồi không yên	Thuốc ức chế thụ thể dopamin Thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI) Thuốc chống động kinh
Run	SSRI Lithi Thuốc chống trầm cảm ba vòng Thuốc chống động kinh (như valproat) Thuốc giãn phế quản Amiodaron Thuốc ức chế miễn dịch (tacrolimus, ciclosporin)
Hội chứng serotonin (thường do quá liều hoặc dùng đồng thời nhiều thuốc kích thích serotoninergic)	SSRI Thuốc ức chế tái thu hồi serotonin-noradrenalin (SNRI) Thuốc chống trầm cảm ba vòng Lithi Linezolid Opioid (pethidin, tramadol, propentadol) Thuốc chống động kinh (valproat, lamotrigin) Cỏ thánh John
Loạn trương lực cơ cấp tính	Thuốc ức chế thụ thể dopamin (ví dụ: thuốc chống loạn thần, metoclopramid) SSRI Opioid Methylphenidat Rivastigmin Albendazol Gabapentin Cetirizin Foscarnet Quinin Propofol Sevofluran
Hội chứng an thần kinh ác tính	Thuốc chống loạn thần (như haloperidol, fluphenazin, clorpromazin) Procloperazin Metoclopramid Droperidol Promethazin Tetrabenazin Lithi
Hội chứng Parkinson	Thuốc ức chế thụ thể dopamin (ví dụ: thuốc chống loạn thần) Thuốc chẹn kênh calci (ví dụ: flunarizin, cinnarizin) Thuốc chống động kinh (như phenytoin, valproat, levetiracetam) Thuốc chống trầm cảm (SSRI, thuốc ức chế monoamin oxidase) Lithi Hóa trị liệu (ví dụ: cytosin arabinosid, cyclophosphamid, vincristin, adriamycin, doxorubicin, paclitaxel, etoposid) Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: ciclosporin, tacrolimus) Chất độc (ví dụ: 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridin (MPTP), thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, mangan, methanol, cyanid, carbon monoxid, carbon disulfit)
Rối loạn vận động muộn do thuốc	Thuốc chống loạn thần Thuốc chống nôn (như metoclopramid)

 
mirtazapin và clonidin. Tuy nhiên, tuy nhiên hiệu quả xử trí còn dao động và ít được hỗ trợ bởi các bằng chứng tin cậy.
Run
Run (tremor) do thuốc có thể là run tư thế, vận động hoặc cả hai. Phản ứng này thường đối xứng và xảy ra cấp tính sau khi dùng thuốc hoặc tăng liều. Một trường hợp ngoại lệ là run thứ phát do valproat, có thể xảy ra trong giai đoạn điều trị ổn định hoặc xuất hiện muộn (hiếm gặp). Nhiều thuốc có thể gây run thứ cấp, bao gồm SSRI, lithi, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống động kinh (đặc biệt là valproat), thuốc giãn phế quản, amiodaron và thuốc ức chế miễn dịch. Cần chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây run khác như bệnh Parkinson, run vô căn hoặc cường giáp. Các biện pháp xử trí run bao gồm hiệu chỉnh liều dùng hoặc ngừng thuốc nghi ngờ (nếu có thể), hoặc chuyển sang dùng thuốc thay thế. Nếu cần tiếp tục sử dụng thuốc nghi ngờ gây run, cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc; đồng thời, có thể cân nhắc dùng các thuốc điều trị run vô căn (như propanolol).
Hội chứng serotonin
Hội chứng serotonin (serotonine syndrome) thứ cấp xuất hiện khi sử dụng các thuốc làm tăng hoạt tính serotonin (bảng 1). Tương tự các hội chứng an thần kinh ác tính khác, hội
chứng seretonin có thể xảy ra với mức độ nhẹ hoặc thậm chí đe dọa tính mạng. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng này bao gồm:
- Thay đổi trạng thái tâm thần;
- Các dấu hiệu quá kích thích thần kinh trung ương:
+ Rối loạn vận động, bao gồm rung giật cơ, run, nằm ngồi không yên;
+ Tăng phản xạ bất thường, rung giật, liệt cứng (spasticity) hoặc cứng
đờ (rigidity), co giật.
- Rối loạn thần kinh thực vật, bao gồm giãn đồng tử, sốt, nhịp tim nhanh.
Thay đổi trạng thái tâm thần, rối loạn thần kinh thực vật, và liệt cứng hoặc cứng đờ kèm theo tăng creatin kinase là các dấu hiệu chồng lấp với hội chứng an thần kinh ác tính. Với hội
chứng serotonin, quá trình khởi phát thường xảy ra rất nhanh, trong vòng vài giờ thay vì vài ngày, và các dấu hiệu quá kích thích thần kinh trung ương thường nổi bật hơn.
 Xử trí:
Biện pháp xử trí ưu tiên bao gồm ngừng thuốc nghi ngờ và chăm sóc hỗ trợ. Trong trường hợp hội chứng serotonin xảy ra ở mức độ ít nghiêm trọng, có thể dùng cyproheptadin, nếu
có đáp ứng lâm sàng thì tiếp tục sử dụng đến khi các triệu chứng thuyên giảm. Với trường hợp nặng, có thể sử dụng các thuốc như benzodiazepin, thuốc đối kháng thụ thể 5-
hydroxytryptamin 2 (như clorpromazin hoặc olanzapin).
Rối loạn tăng cao thân nhiệt  kiểu Parkinson
Rối loạn tăng cao thân nhiệt kiểu Parkinson (Parkinsonism-hyperpyrexia disorder), còn gọi là cơn bất động, là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong của bệnh Parkinson. Các triệu chứng bao gồm diễn biến nặng lên của hội chứng Parkinson (có thể kèm theo bệnh não), tăng cao thân nhiệt, rối loạn thần kinh thực vật và tăng creatin kinase. Rối loạn này thường gặp nhất ở bệnh nhân ngừng hoặc giảm liều thuốc điều trị Parkinson. Nhiễm khuẩn hoặc các rối loạn chuyển hóa khác có thể thúc đẩy khởi phát tình trạng này. Các biểu
hiện lâm sàng của rối loạn này có thể chồng lấp với hội chứng an thần kinh ác tính. Cần chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bất thường chuyển hóa, hoặc đột
quỵ. Thời gian hồi phục có thể kéo dài từ vài giờ đến vài tuần sau khi xử trí.
Xử trí:
Biện pháp xử trí chính bao gồm sử dụng lại thuốc điều trị Parkinson. Do chứng khó nuốt thường xuất hiện trên bệnh nhân mắc hội chứng Parkinson nghiêm trọng, thuốc thường phải sử dụng qua sonde dạ dày. Có thể cân nhắc tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên tục apomorphin trong trường hợp phản ứng ở mức độ trung bình hoặc nặng.
Loạn trương lực cơ cấp tính
Loạn trương lực cơ cấp tính (acutedystonic reactions) chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi và xuất hiện sớm sau khi dùng thuốc ức chế thụ thể dopamin, trong đó có thuốc chống nôn (như metoclopramid, procloperazin) và thuốc chống loạn thần. Đặc trưng của rối loạn này là co cứng cơ đầu cổ cấp tính, ngoài ra có thể xuất hiện cơn vận nhãn, tình trạng co cứng
thân dẫn đến tư thế ưỡn cong, rối loạn trương lực cơ chân tay. Loạn trương lực cơ thanh quản cấp tính có thể dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp, đe dọa tính mạng và cần cấp cứu
ngay lập tức.
   Xử trí:
Ngừng thuốc nghi ngờ, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thuốc kháng cholinergic (benzatropin hoặc trihexyphenidyl hydroclorid). Do thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch có thời gian bán thải ngắn, cần dùng thêm một đợt điều trị ngắn thuốc kháng cholinergic đường uống sau đó. Các benzodiazepin cũng có thể được sử dụng. Không tái sử dụng thuốc nghi ngờ vì nguy cơ tái phát phản ứng loạn trương lực cơ. Cần tư vấn để bệnh nhân biết về nguy cơ này.
Hội chứng an thần kinh ác tính
Hội chứng an thần kinh ác tính (neuroleptic malignant syndrome) là phản ứng có hại có khả năng đe dọa tính mạng, gây ra do thuốc chống loạn thần điển hình và không điển hình
cũng như các thuốc kháng thụ thể dopamin khác, bao gồm tetrabenazin, lithi và thuốc chống nôn như metoclopramid. Gần đây, tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên đồng thuận Delphi
đã được đưa ra, bao gồm:
¨Dùng thuốc đối kháng thụ thể dopamin hoặc ngừng dùng thuốc chủ vận thụ thể dopamin
trong vòng 72 giờ trước đó;
¨Sốt (ít nhất 2 đợt sốt trên 38oC);
¨Cứng đờ;
¨Thay đổi trạng thái tâm thần;
¨Tăng creatin kinase;
¨Rối loạn thần kinh thực vật (bao gồm tăng chuyển hóa: Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh);
¨Loại trừ nguyên nhân khác.
Ngoài tăng creatin kinase, xét nghiệm cũng cho thấy tăng bạch cầu, rối loạn điện giải, suy thận, xét nghiệm chức năng gan bất thường và rối loạn đông máu. Hội chứng cũng có thể xảy ra ở mức độ nhẹ hơn và không có các biểu hiện lâm sàng trên.
Cần có các bác sĩ chuyên khoa đánh giá để chẩn đoán phân biệt (như hội chứng serotonin) và chẩn đoán xác định. Ví dụ, hội chứng serotonin thường khởi phát cấp tính hơn hội chứng an thần kinh ác tính. Trong hội chứng an thần kinh ác tính, bệnh nhân thường bị cứng đờ; còn rung giật cơ, tăng phản xạ bất thường kèm giật rung, và giãn đồng tử thường gặp hơn ở hội chứng serotonin.
Xử trí:
Bệnh nhân cần nhập viện điều trị ngay nếu nghi ngờ gặp hội chứng an thần kinh ác tính. Biện pháp xử trí bao gồm gồm ngừng ngay thuốc nghi ngờ, chăm sóc hỗ trợ (có thể chăm sóc tích cực trong trường hợp nặng), dùng thuốc tác dụng trên hệ dopaminergic như bromocriptin. Có thể tiêm dưới da apomorphin. Có thể sử dụng benzodiazepin để giảm tình trạng tiêu cơ vân và cải thiện tình trạng cứng đờ. Hội chứng thường đạt trạng thái ổn định sau đó cải thiện trong vòng 2-3 tuần sau khi khởi phát. Do đó, cần tiếp tục sử dụng bromocriptin trong vài tuần để chắc chắn hội chứng đã hồi phục. Cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa tâm thần khi xem xét tái sử dụng thuốc chống loạn thần cho
bệnh nhân.
2. CÁC RỐI LOẠN BÁN CẤP TÍNH
Rối loạn bán cấp tính do thuốc có thể xảy ra trong vài ngày đến vài tuần sau khi sử dụng thuốc. Một số hội chứng được liệt kê ở bảng 1 có thể xảy ra bán cấp tính. Các rối loạn này thường có đáp ứng khi ngừng thuốc nghi ngờ.
Hội chứng Parkinson
Hội chứng parkinson do thuốc (parkinsonism) đặc trưng bởi vận động chậm, cứng đờ và rối loạn tư thế. Thuốc là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây ra hội chứng Parkinson sau bệnh Parkinson tự phát. Một số thuốc liên quan đến hội chứng Parkinson được liệt kê trong bảng 1. Khác với bệnh Parkinson tự phát, hội chứng Parkinson do thuốc thường có biểu hiện cứng đờ mất vận động có tính chất đối xứng, khởi phát sau khi sử dụng thuốc vài ngày, vài tuần hoặc vài tháng. Hội chứng này đáp ứng kém với thuốc điều trị Parkinson điển hình (như levodopa, thuốc chủ vận thụ thể dopamin và thuốc kháng cholinergic). Việc ngừng thuốc nghi ngờ thường giúp các triệu chứng hồi phục hoàn toàn. Một số độc chất cũng có thể gây ra hội chứng Parkinson, bao gồm 1 - methyl - 4 - phenyl - 1 , 2 , 3 , 6 -tetrahydropyridin (MPTP), thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, mangan, methanol, cyanid, carbon monoxid, carbon disulfit. Khác với thuốc, các độc tố thường phá hủy cấu trúc hạch nền không hồi phục, có thể quan sát được trên kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI).
Rối loạn vận động do levodopa
Levodopa là nguyên nhân phổ biến gây rối loạn vận động (levodopa-induced dyskinesia) ở bệnh nhân Parkinson. Cơ chế của rối loạn này nhiều khả năng do tương quan giữa giảm số lượng thụ thể dopamin và đáp ứng của cơ thể đối với levodopa, hơn là chỉ do quá liều levodopa. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn vận động bao gồm khởi phát bệnh Parkinson khi còn trẻ, dùng levodopa liều cao, cân nặng thấp, tình trạng bệnh nặng. Khai thác chi tiết tiền sử giúp xác định thời điểm khởi phát và khoảng thời gian xảy ra rối loạn vận động, từ đó làm căn cứ để hiệu chỉnh liều levodopa.
Tùy thuộc thời gian xảy ra rối loạn vận động, thường có thể giảm liều dùng levodopa mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. Với rối loạn vận động nhẹ, không gây khó chịu cho bệnh nhân và không ảnh hưởng đến các chức năng của cơ thể, có thể không cần hiệu chỉnh liều levodopa. Có thể sử dụng amantadin để kiểm soát rối loạn vận động do levodopa. Với bệnh nhân ở giai đoạn sau của bệnh, cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa để xem xét việc điều trị bằng các thiết bị hỗ trợ.
3. RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG MUỘN
Rối loạn vận động muộn (tardive disorders) do thuốc xảy ra trong thời gian sử dụng thuốc, hoặc sau khi ngừng thuốc vài tuần, và kéo dài ít nhất 1 tháng. Thời gian dùng thuốctối thiểu là 3 tháng, hoặc 1 tháng với bệnh nhân trên 60 tuổi. Các thuốc thường gây rối loạn này bao gồm thuốc chống loạn thần, thuốc chống nô n ( m e t o c l o p r a m i d v à procloperazin), một số thuốc chẹn kênh calci có đặc tính chẹn thụ thể dopamin (cinnarizin và flunarizin).
Rối loạn vận động muộn bao gồm loạn vận động (điển hình là rối loạn vận động miệng - lưỡi), rối loạn định hình (kiểu vận động lặp đi lặp lại không có mục đích), nằm ngồi không yên, loạn trương lực cơ (cục bộ, phân đoạn hay toàn thể), rung giật cơ, run và máy cơ. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể mắc hội chứng Parkinson muộn. Ở trẻ em, rối loạn vận động có thể xuất hiện khi ngừng thuốc đột ngột sau khi sử dụng thuốc chống loạn thần một thời gian dài. Tái sử dụng thuốc có thể giúp giảm rối loạn này. Liều dùng sau đó có thể được giảm từ từ.
Xử trí:
Hiện chưa có bằng chứng đáng tin cậy về việc xử trí rối loạn vận động muộn do thuốc. Biện pháp xử trí thường bao gồm ngừng thuốc nghi ngờ và thử kết hợp các thuốc khác nhau. Clonazepam tỏ ra có hiệu quả cho chứng rung giật cơ. Trong một số trường hợp, cần tái sử dụng thuốc nghi ngờ hoặc chuyển sang dùng một thuốc chống loạn thần không điển hình. Ưu tiên dùng clozapin ở bệnh nhân rối loạn tâm thần mạn tính. Gần đây, một lựa chọn điều trị khác đã được đề xuất là thuốc ức chế kênh vận chuyển monoamin trong tế bào 2 (VMAT2) như deutetrabenazin và valbenazin. Các thuốc đường uống khác cũng đã được kiểm chứng lâm sàng bao gồm tetrabenazin, amantadin, propranolol. Các chất chống oxy hóa, bao gồm
vitamin E, vitamin B6 và Ginkgo biloba cũng đang được nghiên cứu. Các ghi nhận về hiệu quả của vitamin E còn mâu thuẫn. Vitamin B6 và Ginkgo biloba có thể có hiệu quả trong điều trị rối loạn vận động muộn. Cần thận trong khi dùng Ginkgo biloba do thuốc có tác dụng chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu
cầu hoặc thuốc chống đông. Thuốc kháng cholinergic cũng được đề xuất
sử dụng để ngăn ngừa hoặc hạn chế mức độ nghiêm trọng của rối loạn vận động do thuốc, nhưng chưa có bằng chứng về hiệu quả của cách dùng này. Tiêm độc tố botulinum có thể có
hiệu quả trong điều trị loạn trương lực cơ muộn thể cục bộ. Kỹ thuật kích thích não sâu, nhắm vào nhân bèo nhạt, có thể có hiệu quả trong các trường hợp nghiêm trọng.
CÁC CHẤT GÂY NGHIỆN SỬ DỤNG BẤT HỢP PHÁP
Rối loạn vận động thứ cấp do thuốc bất hợp pháp thường cấp tính và tự giới hạn, nhưng đôi khi có thể đe dọa tính mạng (bảng 2). Cocain ức chế tái hấp thu dopamin, do đó kích thích tăng dẫn truyền dopaminergic. Amphetamin gây kích thích catecholaminergic, nhưng nếu dùng lâu dài sẽ dẫn đến cạn kiệt dopamin và có khả năng phá hủy chất đen. 3,4 methylendioxymethamphetamin (MDMA) có thể gây ra hội chứng Parkinson và một hội chứng tương tự hội chứng serotonin. Rối loạn vận động do thuốc thường xảy ra sau khi sử dụng thuốc, nhưng cũng có thể xảy ra khi ngừng thuốc. Thông thường, các triệu chứng của
rối loạn vận động thường giảm đi khi ngừng thuốc, nhưng cũng có thể kéo dài đến vài tháng. Chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu cho rối loạn vận động do sử dụng thuốc bất hợp pháp.
KẾT LUẬN
Rối loạn vận động là một phản ứng có hại phổ biến, đôi khi đe dọa tính mạng và có thể do nhiều thuốc gây ra. Thuốc thường gặp nhất gây rối loạn này là thuốc ức chế thụ thể
dopamin. Bệnh nhân thường dùng đồng thời nhiều thuốc có thể gây rối loạn vận động, gây khó khăn cho việc xác định thuốc thực sự gây ra phản ứng này. Việc chẩn đoán đòi hỏi cần có kiến thức về các rối loạn vận động điển hình, các hội chứng có thể xuất hiện và thời gian xuất hiện khi dùng những nhóm thuốc khác nhau. Điều này đóng vai trò quan trọng vì phần lớn các biện pháp xử trí rối loạn vận động do thuốc là ngừng thuốc nghi ngờ, có thể kết hợp với các biện pháp điều trị hỗ trợ hoặc điều trị bằng thuốc. 
Bảng 2: Thuốc bất hợp pháp và rối loạn vận động liên quan
 

Thuốc	Rối loạn vận động
Cocain	Chứng múa giật múa vờn Rối loạn định hình Run Rung giật cơ
Amphetamin	Hành động lặp đi lặp lại không có chủ ý Run Loạn trương lực cơ Chứng múa giật múa vờn Loạn vận động miệng - lưỡi
3,4-methylendioxymethamphetamin (MDMA)	Hội chứng serotonin Hội chứng Parkinson
Opioid	Rung giật cơ

 
                                                                                            Nguồn: Trung tâm DI & ADR
                                                                                    //magazine.canhgiacduoc.org.vn
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
KHUYẾN CÁO CỦA WHO VỀ SỬ DỤNG THUỐC CO HỒI TỬ CUNG PHÒNG NGỪA BĂNG HUYẾT SAU SINH (BHSS)

Ngữ cảnh	Khuyến cáo
Hiệu quả và tính an toàn của  các thuốc co hồi tử cung dùng trong phòng ngừa BHSS	WHO khuyến cáo sử dụng thuốc co hồi tử cung vào giai đoạn 3 của chuyển dạ nhằm phòng ngừa BHSS trong tất cả các ca sinh. WHO khuyến cáo sử dụng một trong những thuốc co hồi tử cung sau đây:  Oxytocin 10IU TB hoặc TM* Carbetocin 100μg TB hoặc TM* (cân nhắc chi phí – hiệu quả) Misoprostol 400μg hoặc 600μg uống* Ergometrine/methylergometrine 200μg TB hoặc TM* Dạng phối hợp của oxytocin và ergometrine ở liều cố định 5IU/500μg TB
Lựa chọn thuốc co hồi tử cung phòng ngừa BHSS	Oxytocin vẫn là thuốc được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay để phòng ngừa BHSS trong mọi ca sanh. Các cơ sở y tế không có oxytocin hoặc không đảm bảo chất lượng oxytocin có thể sử dụng các thuốc co hồi tử cung đường tiêm khác (carbetocin, ergometrine/methylergometrine, phối hợp oxytocin và ergometrine liều cố định) hoặc misoprostol đường uống với mục đích phòng ngừa BHSS. Cần loại trừ các trường hợp tăng huyết áp trước khi sử dụng ergometrine/methylergometrine và dạng phối hợp oxytocin và ergometrine liều cố định.  Tại cơ sở không có nhân viên y tế được đào tạo để tiêm thuốc co hồi tử cung, nhân viên chăm sóc sức khỏe cộng đồng được khuyến cáo rằng có thể sử dụng misoprostol đường uống (400μg hoặc 600μg). WHO không khuyến cáo sử dụng các thuốc prostaglandins đường tiêm (carboprost, sulprostone) để phòng ngừa BHSS. Theo phân tích gộp từ Cochrane, bằng chứng với độ tin cậy thấp cho thấy misoprostol, prostaglandins TB, và ergometrine có tác dụng tương đương với oxytocin trong phòng ngừa BHSS >500ml.
TB:  tiêm bắp, TM: tĩnh mạch *: đây là các thuốc có trong DMT của games đổi thưởng Từ Dũ. -      Oxytocin: Oxytocin hoặc Vinphatoxin -      Carbetocin: Duratocin -      Misoprostol: Heraprostol -      Methylergometrine: Vingomin hoặc methylergometrine maleate injection

 
 
       Sơ đồ sử dụng thuốc co hồi tử cung phòng ngừa BHSS theo khuyến cáo của WHO

 
 
Tài liệu tham khảo

1. Vogel JP, Williams M, Gallos I, et alWHO recommendations on uterotonics for postpartum haemorrhage prevention: what works, and which one?BMJ Global Health 2019;4:e001466.
2. Gallos  ID, Papadopoulou  A, Man  R, Athanasopoulos  N, Tobias  A, Price  MJ, Williams  MJ, Diaz  V, Pasquale  J, Chamillard  M, Widmer  M, Tunçalp  Ö, Hofmeyr  GJ, Althabe  F, Gülmezoglu  AM, Vogel  JP, Oladapo  OT, Coomarasamy  A. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 12. Art. No.: CD011689. DOI: 10.1002/14651858.CD011689.pub3.

  Chỉ sử dụng kem bôi chứa estradiol nồng độ cao trong vòng 4 tuần 
Ủy ban an toàn của Cơ Quan Quản Lý Dược phẩm Châu Âu (PRAC) đưa ra khuyến cáo sử dụng kem bôi chứa estradiol nồng độ cao chứa 100 micrograms/gram (0,01%) đơn trị liệu trong bốn tuần. Biện pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ gặp tác dụng phụ gây ra do estradiol hấp thu vào máu từ kem bôi âm đạo trong điều trị triệu chứng teo âm đạo ở phụ nữ mãn kinh.
RRAC xem xét những dữ liệu có sẵn về mức độ an toàn và hiệu quả của kem bôi chứa estradiol nồng độ cao, bao gồm dữ liệu về lượng estradiol trong máu. Những dữ liệu trên cho thấy phụ nữ sau mãn kinh sử dụng kem bôi có nồng độ estradiol trong máu cao hơn nồng độ ở những phụ nữ sau mãn kinh không sử dụng. PRAC cũng kết luận độ hấp thu estradiol vào máu có thể dẫn đến những phản ứng có hại tương tự đối với những trường hợp điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone (HRT). Tác dụng phụ của HRT sử dụng đường uống hoặc qua da (miếng dán) bao gồm huyết khối tĩnh mạch, đột quỵ, ung thư nội mạc tử cung và ung thư vú.
Tài liệu tham khảo
1.Canhgiacduoc.org.vn
2.
3..
4. //www.ema.europa.eu/en/news/four-week-limit-use-high-strength-estradiol-creams 
  1. AAP khuyến cáo cách sử dụng nước ép trái cây cho trẻ sơ sinh, trẻ em và trẻ vị thành niên
Trên bản trực tuyến ngày 22 tháng 5 năm 2017 của tạp chí Pediatrics, Viện nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) mới ban hành các khuyến cáo về sử dụng nước ép trái cây cho trẻ sơ sinh, trẻ mới biết đi và thanh thiếu niên, bắt đầu bằng lời khuyên tránh không dùng nước ép trái cây trong năm đầu tiên của trẻ.
Trong lịch sử, nước ép trái cây đã được các bác sĩ nhi khoa khuyên dùng như là một nguồn vitamin C và là nguồn bổ sung nước cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nước ép trái cây đôi khi được khuyến cáo cho trẻ bị táo bón. Nước ép trái cây có vị ngon, chứa nhiều vitamin tự nhiên và trẻ em dễ dàng chấp nhận.
Mặc dù sử dụng nước ép trái cây có một số lợi ích nhưng vẫn có những tác động có hại tiềm tang như: hàm lượng đường cao làm tăng lượng calo tiêu thụ và nguy cơ sâu răng; việc thiếu chất đạm và chất xơ trong nước trái cây có thể dẫn đến tăng cân không hợp lý (quá nhiều hoặc quá ít).
Để được dán nhãn là nước ép trái cây, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) yêu cầu một sản phẩm phải là nước trái cây 100%. Đối với các loại nước được làm từ chất chiết cô đặc, nhãn phải ghi rõ sản phẩm được tái tạo từ chất chiết cô đặc. Nước giải khát ít hơn 100% nước trái cây, phải liệt kê tỷ lệ phần trăm nước trái cây của sản phẩm đó và đồ uống phải bao gồm thuật ngữ mô tả như "đồ uống", "nước giải khát" hoặc "cocktail".
Thành phần của nước ép trái cây: nước là thành phần chủ yếu của nước ép trái cây; carbohydrate, bao gồm sucrose, fructose, glucose, và sorbitol là những chất dinh dưỡng phổ biến tiếp theo trong nước trái cây. Nồng độ carbohydrate dao động từ 11g% (0.44 kcal/mL) đến > 16g% (0.64 kcal/mL). Sữa mẹ và sữa bột dành cho trẻ sơ sinh có nồng độ carbohydrate là 7g%. Nước ép có chứa một lượng nhỏ chất đạm và khoáng chất. Một số loại nước trái cây có hàm lượng kali, vitamin A và vitamin C cao.
Một số tác dụng có hại của nước ép trái cây
- Nước ép từ nhiều trái cây (như bưởi, blueberry, lựu, táo) chứa flavonoid có thể làm giảm hoạt động của một số enzyme và các protein vận chuyển quan trọng (CYP3A4), kết quả là tạo ra các tương tác thuốc – thức ăn (tăng khả dụng sinh học) của các thuốc chuyển hóa qua CYP3A4 như cyclosporine, tacrolimus, atorvastatin, felodipine, fexofenadine, các thuốc kháng retrovirus. Nước ép bưởi, nước ép cam và táo cũng làm giảm hoạt động chất vận chuyển axit hữu cơ OATP2B1.
- Hàm lượng carbohydrate cao trong nước trái cây (11-16 g%) có thể vượt quá khả năng hấp thu carbohydrate của ruột, dẫn đến sự giảm hấp thu carbohydrate. Carbohydrate từ nước ép không hấp thu vào ruột non sẽ được lên men bởi vi khuẩn trong đại tràng gây tiêu chảy. Khi tiêu thụ quá nhiều có thể dẫn đến tiêu chảy mãn tính, đầy hơi và đau bụng.
-  Một số nghiên cứ chỉ ra rằng trẻ sơ sinh tiếp xúc với nước cam có khả năng phát triển dị ứng. Sự xuất hiện của ban dị ứng ở một số trẻ sơ sinh sau khi dùng nước cam ép tươi có thể do các tác động gây kích ứng hoá học của acid.
Sử dụng nước ép trái cây ở trẻ dưới 1 tuổi
AAP khuyến cáo sữa mẹ nên là chất dinh dưỡng duy nhất cho trẻ sơ sinh cho đến khi trẻ được 6 tháng tuổi. Đối với những bà mẹ không thể cho con bú sữa mẹ hoặc không muốn cho con bú sữa mẹ, sữa công thức có thể được sử dụng làm nguồn dinh dưỡng chính mà không cần bổ sung thêm chất dinh dưỡng.
Không sử dụng nước ép trái cây cho trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi. Việc cung cấp nước trái cây trước khi ăm dặm có nguy cơ thay thế sữa mẹ hoặc sữa bột cho trẻ sơ sinh, có thể làm giảm hấp thu chất đạm, chất béo, vitamin, các khoáng chất (sắt, canxi và kẽm…). Suy dinh dưỡng và thấp còi ở trẻ em đã được chứng minh có liên quan đến việc sử dụng nước ép trái cây quá mức.
Nên tránh sử dụng nước trái cây ở trẻ sơ sinh trước 1 tuổi. Nếu nước ép được chỉ định về mặt y khoa cho trẻ sơ sinh trên 6 tháng tuổi, cho trẻ uống nước bằng ly thay vì uống bằng bình. Chú ý đến vấn đề răng miệng của trẻ khi sử dụng nước ép, tiếp xúc với các chất đường trong nước ép là một yếu tố nguy cơ gây sâu răng.
Khuyến khích trẻ sơ sinh tiêu sử dụng trái cây được tán nhỏ hoặc nghiền nát. Sau 1 năm tuổi, nước ép trái cây có thể được sử dụng như là một phần của bữa ăn hoặc như là một bữa ăn nhẹ.
Sử dụng nước ép trái cây cho trẻ 1-6 tuổi
Hầu hết các vấn đề liên quan đến uống nước ép cho trẻ sơ sinh cũng có liên quan đến trẻ mới biết đi và trẻ nhỏ. Nước ép trái cây và đồ uống chứa trái cây có thể dễ dàng bị trẻ em và trẻ nhỏ sử dụng quá nhiều mùi vị hấp dẫn. Các sản phẩm này được đóng gói một cách thuận tiện để vận chuyển và sử dụng. Bởi vì nước ép trái cây được coi là bổ dưỡng, số lượng sử dụng thường không được cha mẹ kiểm soát.
Trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên được khuyến khích nên ăn trái cây thay vì uống nước ép trái cây. Sử dụng nhiều nước ép trái cây có thể gây tiêu chảy, suy dinh dưỡng và sâu răng. Sử dụng nước ép trái cây pha loãng không làm giảm các nguy cơ về răng miệng.
Sử dụng nước ép trái cây trẻ 7-18 tuổi
Mức tiêu thụ nước ép trái cây giảm ở nhóm trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên. Tuy nhiên, lượng nước uống nên được giới hạn 8 ounces/ngày, chiếm một nửa lượng trái cây được khuyến cáo mỗi ngày.
Khuyến khích việc ăn trái cây vì lượng chất xơ và thời gian tiêu thụ lâu hơn sẽ có ích cho cơ thể hơn. Năng lượng từ việc sử dụng nước ép trái cây quá nhiều có thể góp phần gây béo phì.
 
Kết luận

1. Nước ép trái cây không có lợi ích dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi.
2. Nước ép trái cây không có lợi ích dinh dưỡng khi so sánh với ăn trái cây cho trẻ sơ sinh và trẻ em; không có vai trò thiết yếu trong chế độ ăn uống khỏe mạnh và cân bằng của trẻ em.
3. Một trăm phần trăm nước ép trái cây có thể là tốt cho chế độ ăn uống của trẻ em trên 1 tuổi. Tuy nhiên, đồ uống trái cây không đạt giá trị dinh dưỡng như nước ép trái cây.
4. Nước trái cây không thích hợp trong điều trị mất nước hoặc tiêu chảy.
5. Sử dụng nước ép quá mức có thể gây suy dinh dưỡng.
6. Tiêu thụ nước ép quá mức có thể gây tiêu chảy, đầy hơi, chướng bụng và sâu răng.
7. Các sản phẩm nước ép chưa được khử trùng có thể chứa các mầm bệnh gây ra các chứng bệnh nghiêm trọng.
8. Nước ép trái cây có bổ sung canxi cung cấp một nguồn canxi và vitamin D nhưng thiếu các chất dinh dưỡng có trong sữa mẹ, sữa công thức hoặc sữa bò.

Tài liệu tham khảo
//pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/05/18/peds.2017-0967 
 
2. Sử dụng azithromycin trong giai đoạn chuyển dạ giúp bảo vệ mẹ và con khỏi nhiễm trùng
    Trên tạp chí Reuters Health ngày ngày 30 tháng 1 năm 2017, trong một bài phân tích sau cuộc thử nghiệm lâm sàng được thực hiện ở Gambia cho thấy việc sử dụng một liều azithromycin cho phụ nữ mang thai trong thời kỳ chuyển dạ giúp bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh khỏi bị nhiễm trùng trong 8 tuần. Gambia là một trong những nước có tỷ lệ tử vong mẹ cao nhất ở các nước đang phát triển và tử vong ở trẻ sơ sinh chiếm khoảng 40% tổng số ca tử vong trẻ dưới 5 tuổi.
    Trong nghiên cứu thử nghiệm giả dược mù đôi này, họ đã chỉ ra rằng một liều azithromycin 2 g dùng đường uống cho phụ nữ trong quá trình chuyển dạ làm giảm tình trạng nhiễm trùng của mẹ và trẻ sơ sinh với Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae và nhiễm Streptococcus nhóm B trong giai đoạn sơ sinh.
    Mục đích của phân tích này là đánh giá kết quả sử dụng dự phòng azithromycin với tình trạng nhiễm trùng sau sinh ở mẹ và trẻ sơ sinh đến 8 tuần sau sinh. Những người tham gia gồm 829 phụ nữ (414 người đã dùng azithromycin và 415 người dùng giả dược) và 830 trẻ sơ sinh của các bà mẹ này.
    Kết quả cho thấy nhiễm trùng mẹ ở nhóm dùng azithromycin thấp hơn nhóm dùng giả dược (3,6% so với 9,2%; RR, 0,40; p = 0,002), tỷ lệ viêm tuyến vú (1,4% so với 5,1%; RR 0,29; = 0,005) và sốt (1,9% so với 5,8%; RR, 0,33; p = 0,006).
    Tỷ lệ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh của những bà mẹ đã từng sử dụng azithromycin trong thời gian chuyển dạ cũng thấp hơn (18,1% so với 23,8%; RR, 0,76; p = 0,052), tỷ lệ nhiễm trùng da (3,1% so với 6,4%; RR 0,49 ; p = 0,034).
     Nghiên cứu này ở giai đoạn sơ khởi và họ vẫn đang trong giai đoạn đầu để xác định tác động tiềm ẩn của can thiệp được đề xuất. Những phát hiện cần được tiếp tục nghiên cứu vì đã cho thấy khả năng làm giảm mạnh tình trạng nhiễm trùng (viêm vú ở phụ nữ và nhiễm trùng da ở trẻ sơ sinh) phổ biến ở phụ nữ và trẻ sơ sinh trong suốt 8 tuần đầu sau sinh.
     Nhóm nghiên cứu sắp bắt đầu một thử nghiệm mới tại hai quốc gia ở Tây Phi là Gambia và Burkina Faso, nhằm mục đích đánh giá tác động của việc can thiệp vào những trường hợp bệnh nặng và tử vong. Nhóm nghiên cứu cũng lưu ý rằng can thiệp này không được thiết kế để thực hiện ở các nước phát triển. Cơ sở lý luận chung của nghiên cứu này là chọn lựa một can thiệp mới để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong thời gian hậu sản phụ nữ và trẻ sơ sinh ở các nước có cơ sở hạ tầng và nguồn lực về sức khoẻ hạn chế. Azithromycin không đòi hỏi các điều kiện bảo quản đặc biệt như dây chuyền lạnh. Việc sử dụng thuốc này không cần thực hiện các xét nghiệm hay thăm khám tiếp theo.
     Tuy nhiên, chú ý đến các tác dụng không mong muốn azithromycin như sự đề kháng kháng sinh, tác dụng bất lợi của thuốc. Cân nhắc giữa những lợi ích có thể thấy được trong nghiên cứu này với những tác hại tiềm ẩn đối với việc tiếp xúc với azithromycin, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu hơn trước khi việc triển khai sử dụng azithromycin trong chuyển dạ  trở nên phổ biến.
 
Tài liệu tham khảo
Pediatrics 2017.

 
 
3. Có thể sử dụng Fluconazole đường uống cho phụ nữ cho con bú hay không?
   Fluconazole là một thuốc kháng nấm nhóm triazol được sử dụng bằng đường uống để điều trị một số bệnh nhiễm nấm bề mặt và được sử dụng hoặc bằng đường uống hoặc bằng đường tiêm đối với các viêm nhiễm hệ thống do các tác nhân bao gồm candida, coccidioidomycosis và cryptococcosis (1,2). Liều điều trị cho những trường hợp này rất khác nhau.
   Theo giấy phép lưu hành của các sản phẩm chứa Fluconazol, có thể cho bú sữa mẹ sau khi dùng liều duy nhất Fluconazole 200mg hoặc thấp hơn, nhưng việc cho bú sữa mẹ lại không được khuyến cáo sau khi dùng liều lặp lại hoặc dùng Fluconazole liều cao (3).
   Tuy nhiên, một tổng quan của chương trình Canadian Motherisk kết luận rằng không cần gián đoạn việc cho bú mẹ khi mẹ được điều trị với Fluconazole (4). 
 Trả lời:
   Bằng chứng xác định lượng Fluconazole tiết qua sữa mẹ vẫn còn giới hạn trong hai ca báo cáo.
   Ở một bà mẹ cho con bú có dùng Fluconazole, 200mg uống một lần mỗi ngày, lượng thuốc trong sữa được xác định vào ngày thứ 18 (nửa tiếng trước khi dùng thuốc và 2, 4 và 10 giờ sau khi dùng) và 30 (12, 24, 36, và 48 giờ sau khi dùng thuốc) của đợt điều trị (tương ứng với hậu sản ngày thứ 8 và 20) và trong huyết tương của mẹ vào ngày thứ 18. Nồng độ đỉnh trong sữa là 4,1 microgam/ ml đạt được sau khi dùng thuốc 2 giờ. Thời gian bán thải trong sữa mẹ là 26,9 giờ, so với 18,6 giờ trong huyết tương mẹ với tỷ lệ sữa: huyết tương là 0,9 (5).
   Trong trường hợp thứ hai, một bà mẹ hậu sản tuần thứ 12 được cho uống một liều duy nhất Fluconazole 150mg để điều trị viêm âm đạo do Candida. Nồng độ cao nhất trong sữa và huyết tương là 2,93 và 6,42 microgam/ ml đạt được sau khi dùng thuốc 2 giờ. Nồng độ Fluconazole trong sữa là 1,76 và 0,98 microgram/ ml vào thời điểm 24 và 48 giờ sau khi dùng thuốc. Tỷ lệ sữa: huyết thanh là 0,46 ở giờ thứ 2 và 0,85 ở giờ thứ 5 và giờ thứ 24. Nồng độ thuốc trong sữa tương đối thấp sau khi dùng thuốc 2 giờ có thể là do sự phân bố Fluconazole không hoàn toàn và sớm trong sữa mẹ. Thời gian bán thải trong sữa khoảng 30 giờ, so với 35 giờ trong huyết tương (6).
   Một tổng quan về việc sử dụng thuốc kháng nấm trong thời gian cho con bú cho thấy rằng bởi vì Fluconazole có sinh khả dụng tốt, không bị ảnh hưởng bởi pH dạ dày nên trẻ sơ sinh bú mẹ sẽ bị hấp thu một lượng đáng kể Fluconazole, trái ngược với các azole khác. Trong trường hợp điều trị Fluconazole liều duy nhất cho bệnh viêm âm đạo do Candida, người mẹ có thể duy trì việc cho bú trong khoảng sau 4 ngày khi mà khoảng 90% Fluconazole đã được bài tiết. Các tác giả kết luận rằng có thể thận trọng ngưng cho bú trong trường hợp điều trị kéo dài hoặc chuyển sang một loại azol kháng nấm khác (7).
Fluconazole được sử dụng cho trẻ sơ sinh ở Anh. Trẻ sơ sinh bài tiết Fluconazole chậm. Liều Fluconazole để điều trị nhiễm Candida niêm mạc là 3mg/ kg mỗi 72 giờ ở trẻ từ 0-2 tuần tuổi, tần suất tăng lên mỗi 48 giờ ở trẻ từ 2-4 tuần tuổi và sau đó mỗi ngày khi trên 4 tuần tuổi. Liều dùng tăng gấp đôi đối với nhiễm Candida xâm lấn (2, 3). Sử dụng dữ liệu về nồng độ đỉnh trong sữa từ hai ca báo cáo (5, 6), một trẻ sơ sinh bú mẹ mà mẹ được cho Fluconazole 200mg mỗi ngày sẽ nhận được tối đa khoảng 0,6mg/ kg mỗi ngày - dựa trên mức tiêu thụ sữa 150mLI/ kg/ ngày (8) – tương đương 60% liều thấp nhất được khuyến cáo ở trẻ <2 tuần tuổi và 20% đối với trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên (2, 3).
Fluconazole đã được điều trị thành công trong giai đoạn cho con bú để điều trị các triệu chứng của nhiễm Candida (9-12). Một nghiên cứu của Học viện về thuốc trong giai đoạn cho con bú (The Academy of Breastfeeding Medicine) đã thấy rằng Fluconazole đường uống thường được kê toa cho các bà mẹ đang cho con bú để điều trị bệnh candida vú, đặc biệt là với các trường hợp tái phát hoặc kéo dài. Tuy nhiên, người ta cũng cho rằng một số triệu chứng của nhiễm trùng vú, đau vú và núm vú thường được chẩn đoán không chính xác là do nhiễm Candida (14,15) dẫn đến điều trị không phù hợp với Fluconazole, trong khi đó nhiễm khuẩn do tụ cầu là nguyên nhân phổ biến nhất (14).
Fluconazole cũng được điều trị thành công ở trẻ sơ sinh non tháng mà không có báo cáo về các tác dụng phụ để điều trị nhiễm Candida bao gồm: một trẻ sơ sinh 28 tuần được điều trị với Fluconazole IV, 6mg/ kg/ ngày, trong 20 ngày đối với nhiễm Candida lan tỏa (16); một trẻ sơ sinh non 3 ngày tuổi được điều trị với Fluconazole IV, 5mg/ kg/ ngày, trong 22 ngày đối với nhiễm Candida màng não (17); và trẻ sơ sinh 36 tuần được điều trị với Fluconazole IV, 6mg/ kg/ ngày trong 14 ngày đối với nhiễm Candida lan tỏa (18).
Tóm lại:
• Có rất ít dữ liệu về sự bài tiết Fluconazole trong sữa mẹ.
• Fluconazole, sau khi uống liều 200mg, có nồng độ trong sữa mẹ tương đương như trong huyết tương của mẹ.
• Fluconazole được khuyến cáo sử dụng điều trị cho trẻ sơ sinh bị nhiễm nấm với liều khởi đầu là 3mg/ kg mỗi 72 giờ. Liều ước tính của Fluconazole khi trẻ bú mẹ có nồng độ đỉnh Fluconazole trong sữa xấp xỉ 0,6mg/ kg/ ngày, tương đương 60% liều cho trẻ sơ sinh và 20% liều cho trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên.
• Fluconazole thường được sử dụng để điều trị những trường hợp nhiễm candida có liên quan đến bú mẹ, và đã được sử dụng để điều trị những trường hợp nhiễm candida nặng ở trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng. Do đó có kinh nghiệm lâm sàng trong việc phơi nhiễm với Fluconazole ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
• Kết hợp các yếu tố này và việc sử dụng phổ biến Fluconazole mà không có báo cáo tác dụng phụ ở trẻ bú mẹ, cho thấy Fluconazole đường uống là an toàn đối với mẹ có con sinh đủ tháng đang cho con bú và không cần gián đoạn bú mẹ, bất kể chế độ liều dùng nào.
• Sử dụng Fluconazole đường uống ở mẹ có con sinh non và đang cho con bú cần thận trọng do không có bằng chứng về sự an toàn và còn hạn chế về kinh nghiệm lâm sàng.
Một số hạn chế:
• Có ít bằng chứng liên quan đến bài tiết Fluconazole trong sữa mẹ.
• Không có bằng chứng và hạn chế về kinh nghiệm để đánh giá nguy cơ phơi nhiễm của trẻ non tháng với nồng độ Fluconazole trong sữa mẹ.
• Ngược với những hạn chế này là sự đồng thuận của ý kiến ​​chuyên gia và việc sử dụng phổ biến Fluconazole mà không có bằng chứng được xác nhận về nguy cơ khi sử dụng ở những bà mẹ đang cho con bú. 
 
Tài liệu tham khảo:
1. Brayfield A (ed), Martindale: The Complete Drug Reference. [online] London: Pharmaceutical Press [Accessed on 13/11/2016].
2. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children (online) London: BMJ Group, Pharmaceutical Press, and RCPCH Publications [Accessed on 13/11/2016]
3. Summary of Product Characteristics (SPC) for Diflucan (Pfizer Ltd).  eMC.  Available at www.medicines.org.uk.  Accessed on 13/11/2016.

• Diflucan 50mg hard capsules. Last updated 05/11/2015
• Diflucan 150mg capsules. Last updated 05/11/2015
• Diflucan 40mg/ml powder for oral suspension. Last updated 06/11/2015
• Diflucan 2mg/ml solution for infusion., Last updated 06/11/2015

4. Kaplan YC, Koren G, Ito S et al. Fluconazole use during breastfeeding. Can Fam Phys 2015;61:875-876
5. Schilling CG, Seay RE, Larson TA et al. Excretion of fluconazole in human breast milk. Pharmacotherapy 1993;13:287
6. Force RW. Fluconazole concentrations in breast milk. Pediatr Infect Dis J 1995;14:235-236.
7. Mactal-Haaf C, Hoffman M, Kuchta A.  Use of anti-infective agents during lactation, part 3: Antivirals, antifungals, and urinary antiseptics.  J Human Lact 2001;17:160-166
8. Hale TW. Medications and Mother’s Milk. Online edition. Amarillo, TX. Pharmasoft Publishing. Available at . [Accessed on 13/11/2016].
9. Hoover K. Breast pain during lactation that resolved with fluconazole: Two case studies. J Human Lact 1999;15:98-99
10.  Bodley V, Powers D. Long-term treatment of a breastfeeding mother with fluconazole-resolved nipple pain caused by yeast: a case study. J Hum Lact 1997;13:307-311
11. Chetwynd EM, Ives TJ, Payne PM et al. Fluconazole for postpartum candidal mastitis and infant thrush. J Hum Lact 2002;18:168-171
12. Wiest DB, Fowler SL, Garner SS, Simons DR. Fluconazole in neonatal disseminated candidiasis. Arch Dis Child 1991; 66:1002.
13. Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:503-506
14. Wiener S.  Diagnosis and management of candida of the nipple and breast. J Midwifery Womens Health 2006;51:125-128
15. Carmichael AR, Dixon JM.  Is lactation mastitis and shooting breast pain experienced by women during lactation caused by Candida albicans?  Breast 2002;11, 88-90
16. Hale TW, Bateman TL, Finkelman MA et al.  The absence of Candida albicans in milk samples of women with clinical symptoms of ductal candidiasis. Breastfeed Med 2009;4:57-61
17. Gurses N, Kalayci AG. Fluconazole monotherapy for candidal meningitis in a premature infant. Clin Infect Dis 1996; 23:645-646.
18. Viscoli C, Castagnola E, Corsini M, Gastaldi R et al. Fluconazole therapy in an underweight infant. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8:925-926. 
4. Lựa chọn thuốc điều trị viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ
  Viêm âm đạo do nấm Candida, thường được gọi là nhiễm nấm âm đạo, tương đối phổ biến trong thời kỳ mang thai với tỷ lệ ước tính là 10-75%. Người bệnh thường có biểu hiện ngứa, nóng rát, đau, kích ứng âm hộ và thỉnh thoảng khó tiểu.
  Sự mang thai là nguyên nhân làm tăng nồng độ progesteron và estrogen trong cơ thể người phụ nữ. Progesteron ức chế bạch cầu trung tính chống lại tác nhân Candida. Estrogen phá vỡ sự toàn vẹn của các tế bào biểu mô âm đạo với tác nhân này và làm giảm các globulin miễn dịch trong dịch tiết âm đạo. Các yếu tố này duy trì trong suốt thời kỳ mang thai nên sự tái nhiễm dễ xảy ra.
  Mục đích điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng của bệnh. Các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu. Mặc dù, Miconazol và Clotrimazol có sẵn các dạng thuốc không cần kê đơn nhưng phụ nữ mang thai không nên tự ý dùng các thuốc này khi chưa có hướng dẫn của bác sĩ.
  Miconazol được phân loại ở mức độ C theo xếp loại nguy cơ trong thai kỳ của Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ. Tuy nhiên, dạng đặt âm đạo của thuốc này ít được hấp thu qua đường toàn thân. Các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ở tam cá nguyệt thứ nhất không thấy tác dụng có hại của Miconazol cho người mẹ hoặc thai nhi.
  Clotrimazol dạng đặt âm đạo được phân loại ở mức độ B theo xếp loại nguy cơ trong thai kỳ. Các nghiên cứu trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba chưa thấy kết cục có hại của thuốc này cho người mẹ hoặc thai nhi. Chưa đủ dữ liệu để phân loại nguy cơ Clotrimazol trong tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ.
  Viêm âm đạo do nấm Candida khó điều trị hơn trong thời gian mang thai và khoảng thời gian điều trị từ 7-14 ngày được khuyến cáo. Các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ có nhiều hàm lượng và dạng bào chế ảnh hưởng đến thời gian điều trị cho phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên, phụ nữ mang thai nên sử dụng các dạng liều có thời gian điều trị dài ngày.
  Miconazol viên đạn đặt âm đạo 100mg hoặc kem bôi âm đạo 2% thích hợp dùng cho một đợt điều trị 7 ngày. Kem bôi âm đạo Clotrimazol 2% nên được dùng trong 7 ngày. Các trường hợp viêm nhiễm tái phát cần được điều trị trong 14 ngày.
  Dữ liệu về độ an toàn của các thuốc kháng nấm tác dụng tại chỗ khác hạn chế nên Miconazol và Clotrimazol là các thuốc tác dụng tại chỗ được ưu tiên lựa chọn trong thai kỳ.
  Fluconazol đường uống dễ sử dụng và hiệu quả điều trị cao, thuốc này thường được lựa chọn để điều trị viêm đạo do nấm ở phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên, việc sử dụng Fluconazol trong thai kỳ còn nhiều tranh luận.
  Dữ liệu trên động vật cho thấy Fluconazol liều cao có liên quan với dị tật xương sọ - mặt. Phân tích trên 1.079 phụ nữ ở phía Bắc Đan Mạch đang mang thai hoặc thai lưu hơn 20 tuần cho thấy Fluconazol dùng ngắn hạn ở tam cá nguyệt thứ nhất không liên quan đến dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu đoàn hệ lớn hơn ở Đan Mạch cho thấy nguy cơ sẩy thai tự phát cao hơn 48% ở những bệnh nhân dùng Fluconazol thậm chí dùng liều thấp so với những bệnh nhân không dùng thuốc này. Phụ nữ dùng Fluconazol có nguy cơ sẩy thai tự phát cao hơn 62% so với những người được điều trị bằng các thuốc azol tác dụng tại chỗ. Sau nghiên cứu này, FDA đã cảnh báo về độ an toàn của việc kê đơn Fluconazol đường uống trong thai kỳ.
  Tóm lại, việc điều trị nhiễm nấm âm đạo trong thai kỳ cần phải có sự hướng dẫn của bác sĩ. Các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ (Miconazol và Clotrimazol) có bằng chứng về độ an toàn cao cho cả người mẹ và thai nhi trong suốt thai kỳ. Những thay đổi sinh lý trong thời gian mang thai làm cơ chế miễn dịch của người mẹ với tác nhân Candida giảm, vì vậy mỗi đợt điều trị nên kéo dài từ 7-14 ngày.
  Mặc dù trước đây Fluconazol được xem là an toàn ở liều điều trị nhiễm nấm âm đạo, nhưng các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ sẩy thai ở phụ nữ dùng Fluconazol đường uống cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân không điều trị và điều trị bằng các thuốc nhóm imidazol tác dụng tại chỗ. Dựa trên những dữ liệu này nên tránh sử dụng Fluconazol cho phụ nữ mang thai nếu có thể.
Tài liệu tham khảo
Yeast Infections in Pregnancy: Recommended Treatments.
//www.medscape.com/viewarticle/866590