PHÂN TÍCH SỰ CỐ  Y KHOA DƯỚI DẠNG BIỂU ĐỒ
Quý II năm 2017
I.                   Dẫn nguồn Kế hoạch CTCL BV của Hội đồng QLCL BV :

100

Phần mềm tự động phân tích và chiết xuất sự cố y khoa  đã xảy ra dưới dạng hình vẽ, biểu đồ.. theo địa điểm, thời gian, tần suất

BS Hải+ CN Hà+ ITTrường

Tháng 2-4

BV PSNBD

Mua của CT LTC, Hà nhắc BS Tiến

1 phần mềm tự động được thực hiện (không chắc)

Đã đặt CT Hoàn Cầu

X

 
II.                Dẫn Phân loại sự cố theo mức độ nguy hại :

Mức độ Phân loại	Mức nguy hại cho NB	Mô tả
A	Không nguy hại cho người bệnh	Sự cố có thể tạo ra lỗi/sai sót
B		Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB
C		Sự cố đã xảy ra trên NB nhưng không gây hại
D		Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi
E	Nguy hại cho người bệnh	Sự cố xảy ra trên NB, gây hại đòi hỏi phải can thiệp chuyên môn
F		Sự cố xảy ra trên NB, gây tổn hại sức khoẻ, kéo dài ngày nằm viện
G		Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn
H		Sự cố xảy ra trên NB phải can thiệp để cứu sống NB
I		Sự cố xảy ra trên NB gây tử vong

 
III.             Quy ước phân loại kinh nghiệm nhân viên
 

stt	Thời gian làm việc của nhân viên tại BV	Ký hiệu phân loại
1	Trên 5 năm	A
2	Từ 1 đến dưới 5 năm	B
3	Từ 3 tháng đến dưới 1 năm	C
4	Dưới 3 tháng	D

 
 
 
IV.             Số liệu
 

Stt	Tên SC	Địa điểm xảy ra	Thời gian	Tần xuất lần/ tháng	Kinh nghiệm nhân viên	Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB
						A	B	C	D
1	Không thực hiện 5 đúng khi sử dụng thuốc	K. HS-HP	5/6	2	D			X
2	Xác định vị trí tiêm thiếu chính xác (chưa tiêm)	K. HS-HP	5/6	1	D		X
3	Nhầm lẫn 2 biệt dược khác nhau của paracetamol	K. HS-HP	5/6	1	D			X
4	Tiêm thuốc không đúng giờ theo y lệnh	K. HS-HP	5/6	1	D	X
5	Không ghi tên NB, ngày giờ sử dụng lên vỏ thuốc đa liều	K. HS-HP	9/5	1	B	X
6	Thông tin sai lệch về giới tính sơ sinh cho thân nhân Sản Phụ	K. Nhi	30/5	1	C	X
7	Thông tin sai lệch về tuổi thai (của bé sơ sinh) cho thân nhân Sản Phụ	K. Nhi	31/5	1	B	X
8	Nhầm lẫn 2 biệt dược khác nhau của follitropin	K. Dược	10/05	1	D			X
9	Nhầm lẫn 2 hoạt chất khác nhau do hình dạng bao bì giống nhau (acid folic và prednisone)	K. Dược	22/05	1	D			X
Tổng cộng 9 sự cố						4	1	4	0

 
V.                 Biểu đồ xuất hiện SCYK theo thời gian phát hiện
 

 
VI.             Biểu đồ xuất hiện SCYK theo địa điểm phát hiện
 

 
 
 
 
VII.            Biểu đồ xuất hiện SC theo mức độ nguy hại cho NB
 

 
VIII.         Biểu đồ xuất hiện SC theo mức độ kinh nghiệm làm việc của nhân viên
 

 
IX.              Nhận xét :
-          Quý II năm 2017 có 9 sự cố y khoa được báo cáo và phát hiện, tăng hơn so quý I: 125%.
-          100% sự cố thuộc nhóm không gây nguy hại cho NB (Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB). Tuy nhiên tỷ lệ sự cố đã xảy ra trên người bệnh (mức C) là cao: 4/9 sự cố, chiếm 44%. Điều này cảnh báo rằng các sự cố đã xảy ra tại BV có nguy cơ gây hại cao cho người bệnh.
-          Theo bảng “III. Số liệu” thì các sự cố 1,2, 3, 4 là do cùng 1 nhân viên mới tại khoa Hậu sản -Hậu phẫu tạo ra (NHS Â.). Các sự cố 7, 8 cũng do cùng 1 nhân viên mới của khoa Dược tạo ra (Ds H.). Tỷ lệ sự cố do nhân viên mới tạo ra là 6/9 chiếm  67%. Điều này cho thấy đa số các sự cố xảy ra trên nhân viên mới (thời gian làm việc tại BV dưới 3 tháng).
X.                 Đề nghị:
-          Các trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng khoa chịu trách nhiệm hướng dẫn và thẩm định năng lực các nhân viên mới trước khi quyết định cho các nhân viên này hoạt động chuyên môn độc lập. Đồng thời, tăng cường nhân viên có kinh nghiệm để hỗ trợ, giám sát các nhân viên mới trong giai đoạn đầu hoạt động chuyên môn độc lập, đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh.
-        Các Khoa phòng phát huy tinh thần vì “an toàn người bệnh” tích cực phát hiện và báo cáo sự cố y khoa về Đ/C: [email protected], hoặc ĐT nội bộ 840 (Bs Hải), hoặc bằng phiếu báo cáo SCYK về phòng KHTH-TC-TV.
 
Ngày 11/07/2017
Người báo cáo
 
 
BS Trần Hồng Hải