BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG                 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                         Tổ QLCLBV                                                                Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
 
PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA DƯỚI DẠNG BIỂU ĐỒ
6 tháng đầu năm 2021
Thủ Dầu Một  ngày 01  tháng 7 năm 2021
D2.2m4.12
 

1. Phân loại mức độ nguy hại cho NB

KÝ HIỆU	MÔ TẢ	CẤP ĐỘ NGUY CƠ	HÌNH THỨC BÁO CÁO
A	Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót	NC0	Tự nguyện
B	Sự cố xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB	NC1
C	Sự cố xảy ra trên NB nhưng không gây hại	NC1
D	Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi	NC1
E	Sự cố xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời đòi hỏi phải can thiệp chuyên môn	NC2
F	Sự cố xảy ra trên NB ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc kéo dài ngày nằm viện	NC2
G	Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn	NC3	Bắt buộc
H	Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải can thiệp để cứu sống NB	NC3
I	Sự cố xảy ra trên NB gây tử vong	NC3

 

2. Số liệu SCYK 6 tháng đầu 2021

 

Stt	Tên SC	Địa điểm xảy ra	Thời gian	Tần xuất lần/ tháng	Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB									BC tự nguyện		Khoa dược báo cáo	Xảy ra trên NB
					A	B	C	D	E	F	G	H	I				Đã xảy ra	Chưa xảy ra
1	BS khoa phụ kê đơn mua vòng tránh thai nhưng lại mua vòng nâng tử cung. NV nhà thuốc phát hiện và khắc phục kịp thời	K. Phụ	26/3	1	x									x		x		x
2	Nhầm lẫn hứớng dẫn sử dụng thuốc Belesmin đặt âm đạo tuần 1 viên nhưng ghi nhầm là uống tuần 1 viên . NV nhà thuốc phát hiện trước khi cấp thuốc cho NB và khắc phục kịp thời	K. Phụ	15/3	1	x									x		x		x
		Gần xảy ra NC0			2													2
Tổng cộng					2	0	0		0		0				8		0	2
Tỷ lệ %					100	0	0		0		0				100		0	100

3. Biểu đồ xuất hiện SC theo thời gian phát hiện

STT	Tháng	Số Sự Cố	%
1	Tháng 1	0	0
2	Tháng 2	0	0
3	Tháng 3	1	50
4	Tháng 4	1	50
5	Tháng 5	0	0
6	Tháng 6	0	0
Cộng		2	100

 
 

 
 

4. Biểu đồ xuất hiện SC (%) theo địa điểm phát hiện

 

STT	Đơn vị	Số sự cố	%
1	Khoa Nhi	0	0
2	Khoa HS-HP	0	0
3	Khoa VS-HM	0	0
4	Khoa Phụ	0	0
5	Khoa CC-PT	0	0
6	Khoa Sanh	0	0
7	Khoa Dược	2	100
8	Khoa XN-CĐ-HA	0	0
9	Khoa KSNK	0	0
Cộng		2	100

 

 

 

5. Biểu đồ xuất hiện SC (%) theo mức độ nguy hại cho NB

 

	Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB			Số SC	%
1	A	Suýt xảy ra	2	2	100
2	B	Đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB	0	0	0
3	C	Đã xảy ra gây tổn thương nhẹ	0	0	0
4	D			0	0
5	E	Đã xảy ra gây tổn thương trung bình	0	0	0
6	F			0	0
7	G	Đã xảy ra gây tổn thương nặng	0	0	0
8	H			0	0
9	I			0	0
Cộng				2	100

 

 
 

6. Nhận xét:

• 6 tháng đầu năm 2021 có 2 sự cố y khoa được báo cáo và phát hiện, giảm 75 % so cùng kỳ năm 2021, Sảy ra tháng 3 và tháng 4 . Trong đó có 2/2 BC SCYK tự nguyện chiếm 100% tổng số sự cố được phát hiện ngang bằng so với 6 tháng đầu năm 2021.
• 100% sự cố thuộc nhóm không gây nguy hại cho NB, trong đó 100 % thuộc sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót,
• 100 % sự cố phát hiện tại khoa Dược, các khoa khác không có báo cáo.
• 100% sự cố liên quan tới tuân thủ các quy trình làm việc hoặc quy trình chuyên môn kỹ thuật.

7. Giải pháp và Kiến nghị:

Sự cố y khoa 6 tháng đầu năm 2021 xảy ra tại khoa Phụ -KHHGĐ và được  khoa Dược phát hiện liên quan tới quy trình làm việc, quy trình chuyên môn.

• Đề nghị  Khoa  Phụ KHHGĐ  rà soát lại quy trình , kiểm tra kỹ khi phát hành đơn thuốc và tăng cường khả năng tự kiểm soát tại chỗ các vấn đề tuân thủ quy trình làm việc, quy trình chuyên môn.
• Đề nghị các Khoa phòng phát huy tinh thần vì “an toàn người bệnh” của khoa Dược , tích cực phát hiện và tự nguyện báo cáo sự cố vào phần mềm Viettel và về Đ/C email: [email protected]  , hoặc bằng phiếu báo cáo SCYK về phòng KHTH-TC-TV.

                                                                                                                        
     Duyệt Lãnh đạo                                                                             Người báo cáo
         (Đã ký)                                                                                           (Đã ký)
BS CKII Huỳnh Thị Kim Chi                                                    BS CKI Mạc Văn Thắng