Sở Y Tế

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019

(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2019

I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số	Chỉ tiêu	games đổi thưởng tự đánh giá NĂM 2019	Đoàn KT đánh giá NĂM 2019	Chi tiết
A	PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1	A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể	5	0
A1.2	Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật	5	0
A1.3	games đổi thưởng tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh	5	0
A1.4	games đổi thưởng bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời	5	0
A1.5	Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên	5	0
A1.6	Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện	3	0
A2	A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1	Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường	5	0
A2.2	Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện	4	0
A2.3	Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt	5	0
A2.4	Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý	5	0
A2.5	Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong games đổi thưởng	3	0
A3	A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1	Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp	4	0
A3.2	Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp	5	0
A4	A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1	Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị	5	0
A4.2	Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân	5	0
A4.3	Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác	4	0
A4.4	Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế	0	0
A4.5	Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được games đổi thưởng tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời	5	0
A4.6	games đổi thưởng thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp	5	0
B	PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1	B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực games đổi thưởng (3)
B1.1	Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực games đổi thưởng	5	0
B1.2	Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực games đổi thưởng	4	0
B1.3	Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực games đổi thưởng	5	0
B2	B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1	Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp	5	0
B2.2	Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức	5	0
B2.3	games đổi thưởng duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực	5	0
B3	B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1	Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế	4	0
B3.2	Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế	5	0
B3.3	Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện	5	0
B3.4	Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế	5	0
B4	B4. Lãnh đạo games đổi thưởng (4)
B4.1	Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển games đổi thưởng và công bố công khai	5	0
B4.2	Triển khai văn bản của các cấp quản lý	4	0
B4.3	Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý games đổi thưởng	4	0
B4.4	Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận	5	0
C	PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1	C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1	Bảo đảm an ninh, trật tự games đổi thưởng	4	0
C1.2	Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ	4	0
C2	C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1	Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học	5	0
C2.2	Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học	4	0
C3	C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
C3.1	Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế	4	0
C3.2	Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn	4	0
C4	C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1	Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn	5	0
C4.2	Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong games đổi thưởng	5	0
C4.3	Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay	5	0
C4.4	Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong games đổi thưởng	5	0
C4.5	Chất thải rắn games đổi thưởng được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	5	0
C4.6	Chất thải lỏng games đổi thưởng được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	4	0
C5	C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)
C5.1	Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật	4	0
C5.2	Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới	4	0
C5.3	Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng	5	0
C5.4	Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị	5	0
C5.5	Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện	4	0
C6	C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1	Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả	2	0
C6.2	Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị	5	0
C6.3	Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại games đổi thưởng	5	0
C7	C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1	games đổi thưởng thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong games đổi thưởng	3	0
C7.2	games đổi thưởng bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong games đổi thưởng	5	0
C7.3	Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện	5	0
C7.4	Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý	5	0
C7.5	Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện	5	0
C8	C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1	Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh	5	0
C8.2	Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm	3	0
C9	C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1	games đổi thưởng thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược	3	0
C9.2	Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược	4	0
C9.3	Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng	4	0
C9.4	Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý	4	0
C9.5	Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng	5	0
C9.6	Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả	5	0
C10	C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1	Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học	3	0
C10.2	Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động games đổi thưởng và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh	4	0
D	PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1	D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)
D1.1	Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng games đổi thưởng	5	0
D1.2	Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng games đổi thưởng	5	0
D1.3	Xây dựng văn hóa chất lượng	5	0
D2	D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
D2.1	Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh	4	0
D2.2	Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục	5	0
D2.3	Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa	5	0
D2.4	Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ	5	0
D2.5	Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã	5	0
D3	D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1	Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng games đổi thưởng	3	0
D3.2	Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng games đổi thưởng	5	0
D3.3	Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng games đổi thưởng	4	0
E	PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1	E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho games đổi thưởng đa khoa có khoa Sản, Nhi và games đổi thưởng chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1	games đổi thưởng thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh	2	0
E1.2	games đổi thưởng thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh	5	0
E1.3	games đổi thưởng tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF	5	0
E2.1	games đổi thưởng thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa	2	0

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	Điểm TB	Số TC áp dụng
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)	0	0	2	3	13	4.61	18
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)	0	0	1	0	5	4.67	6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)	0	0	1	1	3	4.40	5
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)	0	0	0	1	1	4.50	2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)	0	0	0	1	4	4.80	5
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)	0	0	0	4	10	4.71	14
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực games đổi thưởng (3)	0	0	0	1	2	4.67	3
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)	0	0	0	0	3	5.00	3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)	0	0	0	1	3	4.75	4
B4. Lãnh đạo games đổi thưởng (4)	0	0	0	2	2	4.50	4
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)	0	1	4	13	17	4.31	35
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)	0	0	0	2	0	4.00	2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)	0	0	0	1	1	4.50	2
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)	0	0	0	2	0	4.00	2
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)	0	0	0	1	5	4.83	6
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)	0	0	0	3	2	4.40	5
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)	0	1	0	0	2	4.00	3
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)	0	0	1	0	4	4.60	5
C8. Chất lượng xét nghiệm (2)	0	0	1	0	1	4.00	2
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)	0	0	1	3	2	4.17	6
C10. Nghiên cứu khoa học (2)	0	0	1	1	0	3.50	2
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)	0	0	1	2	8	4.64	11
D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)	0	0	0	0	3	5.00	3
D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)	0	0	0	1	4	4.80	5
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)	0	0	1	1	1	4.00	3
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA	0	2	0	0	2	3.50	4
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho games đổi thưởng đa khoa có khoa Sản, Nhi và games đổi thưởng chuyên khoa Sản, Nhi) (4)	0	1	0	0	2	4.00	3

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN

Ngày 11 tháng 10 năm 2019, Giám đốc games đổi thưởng ra quyết định thành lập đoàn kiểm tra nội bộ games đổi thưởng , gồm 14 thành viên. Ngày 28 tháng 10 năm 2019 Đoàn kiểm tra nội bộ họp phiên toàn đoàn triển khai công tác tự đánh giá. Ngày 4 tháng 11 năm 2019, họp Đoàn kiểm tra lần 2 thống nhất các nội dung được đánh giá, chỉ ra các mặt hạn chế hoặc chưa hoàn thành theo kế hoạch, đề ra giải pháp khắc phục ngay sau khi đánh giá.

IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

·  a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)

·  b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)

·
  c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)
·  
d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)
·  
e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)

V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

- BV đã thực hiện tốt việc chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn và cấp cứu người bệnh - Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch và chính xác - BV xây dựng tốt KH phát triển nguồn nhân lực, đảm bảo các điều kiện về cơ sở vật chất phục vụ người bệnh, đảm bảo tốt quyền và lợi ích của người bệnh - BV đã quan tâm tận dụng diện tích để tạo vườn hoa trên sân thượng - BV đã chú trọng tuyên truyền, nâng cao kỹ năng giao tiếp cho nhân viên - Thực hiện tốt công tác tư vấn, truyền thông, GDSK cho người bệnh và người nhà bệnh nhân - Đảm bảo chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ cho nhân viên - Xây dựng và triển khai tốt đề án cải tiến chất lượng - BV đã triển khai thực hiện 05kỹ thuật mới đã đăng ký với SYT - Có tổng hợp phân tích số liệu sự cố y khoa xảy ra tại BV định kỳ hàng năm và giữa các khoa/phòng - Đảm bảo các điều kiện và vệ sinh lao động cho nhân viên y tế - Thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn games đổi thưởng . Nhân viên khoa KSNK, mạng lưới KSNK được đào tạo, cập nhật liên tục về hoạt động KSNK - Thực hiện tốt chương trình vệ sinh tay, có tiến hành thực hiện đề tài đánh giá chương trình vệ sinh tay trong hoạt động KSNK - Có hệ thống xử lý nước thải hoạt động tốt - Thành lập Hội đồng điều dưỡng, phòng điều dưỡng. Khoa DD có đầy đủ nhân viên theo đề án vị trí việc làm - Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả - BV đã triển khai mổ lấy thai thường qui, có đầy đủ góc hồi sức sơ sinh - Thực hiện tốt hoạt động truyền thông về SKSS, sức khỏe bà mẹ và trẻ em - BV có ngân hàng sữa mẹ, có XN các bệnh truyền nhiễm - HSBA đạt yêu cầu, quản lý chặt chẽ và có lưu trữ trên phần mềm - Có triển khai NCKH tại đơn vị và áp dụng vào thực tế tại đơn vị - Công tác an ninh trật tự , PCCC được đảm bảo

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

BV chưa thực hiện cài đặt phần mềm tự động chọn trình tự các XN, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo phương án tối ưu - BV chưa cung cấp thẻ thông minh hoặc thẻ thanh toán điện tử dùng để lưu trữ thông tin các nhân người bệnh - BV chưa có phần mềm chuyên dùng quản lý văn bản - Khu khám bệnh chưa bố trí buồng vệ sinh riêng cho người tàn tật - Chưa trang bị hệ thống oxy trung tâm cho toàn bộ giường bệnh của BV, chưa có hệ thống chuông báo hoặc đèn báo đầu giường toàn bộ các giường bệnh - Chưa xử dụng nước thải sau xử lý để tưới cây, rửa xe,… - Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học < 30 phần trăm - Tỷ lệ NHS đại học còn thấp - Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo về chăm sóc nhi còn thấp

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

- Năm 2020 hoàn thành các mục tiêu về công nghệ thông tin - Năm 2020 Phòng xét nghiệm đạt mức 4 trở lên theo quyết định QĐ 2429 của Bộ Y tế ban hành năm 2017 - 2022 đạt tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học trên 30 phần trăm

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

- Hợp tác với Tổng công ty Viễn thông Viettel chi nhánh Bình Dương hoàn thiện các tính năng phần mềm công nghệ thông tin đáp ứng yêu cầu về tự động chọn trình tự các XN, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo phương án tối ưu, thanh toán điện tử và các yêu cầu khác - Mua hoặc thiết kế phần mềm chuyên dùng quản lý văn bản - Tiếp tục thực hiện kế hoạch đào tạo cử nhân đại học điều dưỡng, nữ hộ sinh theo lộ trình đào tạo 2015-2022

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Ngoài các yêu cầu chất lượng không thể thực hiện do hoàn cảnh thực tế không khắc phục được của games đổi thưởng (về khuôn viên, mặt bằng, cơ sở vật chất vv…), hoặc chưa khắc phục ngay được (như tỷ lệ cử nhân đại học điều dưỡng, nữ hộ sinh, thực hiện các đề tài NCKH cấp tỉnh cấp bộ….), games đổi thưởng phấn đấu đạt chất lượng mức tối đa theo Bộ Tiêu chí chất lượng games đổi thưởng Việt Nam phiên bản 2.0 vào năm 2020.